• 【發(fā)布單位】80901
• 【發(fā)布文號】--
• 【發(fā)布日期】2000-11-27
• 【生效日期】2000-11-27
• 【失效日期】--
• 【文件來源】
• 【所屬類別】地方法規(guī)

上海市貫徹《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本 醫(yī)療保險制度的決定》的實施方案

 上海市貫徹《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本
 醫(yī)療保險制度的決定》的實施方案
 
（2000年11月27日）
 為了完善本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度,，根據(jù)《
國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，結(jié)合上海實際,，制定本實施方案,，自2000年12月1日起實施。



 一,、改革的主要任務(wù)和原則

 （一）主要任務(wù)

 適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制的要求,，根據(jù)財政、企業(yè)和個人的承受能力,，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度,。

 （二）原則

 努力使醫(yī)療保險的水平與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工均參加醫(yī)療保險,；醫(yī)療保險費用由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān),；醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合；實現(xiàn)新老醫(yī)療保險制度的平穩(wěn)過渡,；建立社會醫(yī)療保險為主體,、多種保障方式為補充的職工醫(yī)療保障體系。



 二,、改革的主要內(nèi)容

 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和地方附加醫(yī)療保險制度,。本市城鎮(zhèn)企業(yè)、機關(guān),、事業(yè)單位,、社會團體、民辦非企業(yè)單位（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工,，均納入基本醫(yī)療保險和地方附加醫(yī)療保險覆蓋范圍,。城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、從事自由職業(yè)的人員參照執(zhí)行,。

 （一）基本醫(yī)療保險

 1,、繳費比例

 用人單位按在職職工工資總額的10％按月繳費；在職職工按本人工資收入的2％按月繳費,；退休人員個人不繳費,。

 應(yīng)繳費而未繳費的，不能享受醫(yī)療保險待遇,。

 2,、建立統(tǒng)籌基金和個人帳戶

 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成。

 用人單位繳費的70％左右用于建立統(tǒng)籌基金,。

 職工個人繳費全部計入本人個人帳戶,，用人單位繳費的30％左右按不同比例分別計入個人帳戶，具體如下：

 在職職工：34歲以下的,，為個人繳費加上上一年度本市職工年平均工資的0．5％,；35歲至44歲的,，為個人繳費加上上一年度本市職工年平均工資的1％；45歲至退休的,，為個人繳費加上上一年度本市職工年平均工資的1．5％,。

 退休人員：退休至74歲以下的，為上一年度本市職工年平均工資的4％,；75歲以上的,，為上一年度本市職工年平均工資的4．5％。

 3,、統(tǒng)籌基金的支付范圍

 統(tǒng)籌基金的支付范圍包括住院（含急診觀察室留院觀察）和門診大?。ê匕Y尿毒癥透析、惡性腫瘤化療和放療）的醫(yī)療費用,。

 （1）住院醫(yī)療費,。設(shè)統(tǒng)籌基金支付起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。在職職工的起付標(biāo)準(zhǔn)為上一年度本市職工年平均工資的10％,。退休人員的起付標(biāo)準(zhǔn)分為三類：①2000年12月31日前退休的,，為上一年度本市職工年平均工資的5％；②2000年12月31日前參加工作,、2001年1月1日后退休的,，為上一年度本市職工年平均工資的8％；③2001年1月1日后參加工作并在之后退休的,，為上一年度本市職工年平均工資的10％,。統(tǒng)籌基金的最高支付限額為上一年度本市職工年平均工資的4倍。

 起付標(biāo)準(zhǔn)以上,、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，在職職工由統(tǒng)籌基金支付85％,，退休人員由統(tǒng)籌基金支付92％,。

 （2）門診大病醫(yī)療費。在職職工由統(tǒng)籌基金支付85％,，退休人員由統(tǒng)籌基金支付92％,。統(tǒng)籌基金的支付額納入最高支付限額范圍。

 4,、個人帳戶的支付范圍

 個人帳戶的支付范圍包括職工一般門急診的醫(yī)療費用以及按規(guī)定由職工個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用,。其中，個人帳戶當(dāng)年計入資金只能用于支付一般門急診醫(yī)療費用,；個人帳戶歷年結(jié)余資金可用于支付一般門急診和按規(guī)定由職工個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用,。

 隨著經(jīng)濟的發(fā)展，用人單位和在職職工的繳費比例以及統(tǒng)籌基金的支付比例可作適當(dāng)調(diào)整,。

 （二）地方附加醫(yī)療保險

 1,、繳費比例

 用人單位按在職職工工資總額的2％,，在繳納基本醫(yī)療保險費時一并繳納。用人單位繳納的地方附加醫(yī)療保險費全部納入地方附加醫(yī)療保險基金,。

 2,、地方附加醫(yī)療保險基金的支付范圍

 地方附加醫(yī)療保險基金支付范圍包括個人帳戶用完后的職工一般門急診醫(yī)療費用和統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用。

 （1）一般門急診醫(yī)療費

 ①2000年12月31日前已辦理退休手續(xù)的（老人）,，先由個人帳戶支付一般門急診醫(yī)療費用,，個人帳戶用完再由個人支付上一年度本市職工年平均工資的2％，超過的部分由地方附加醫(yī)療保險基金支付85％左右,；

 ②1955年12月31日前出生的（中人）,，在職時先由個人帳戶支付一般門急診醫(yī)療費用，個人帳戶用完再由個人支付上一年度本市職工年平均工資的10％,，超過的部分由地方附加醫(yī)療保險基金支付70％左右,；退休后先由個人帳戶支付一般門急診醫(yī)療費用，個人帳戶用完再由個人支付上一年度本市職工年平均工資的5％,，超過的部分由地方附加醫(yī)療保險基金支付80％左右,。

 ③1956年1月1日至1965年12月31日出生的（中人），在職時先由個人帳戶支付一般門急診醫(yī)療費用,，個人帳戶用完再由個人支付上一年度本市職工年平均工資的10％,，超過的部分由地方附加醫(yī)療保險基金支付60％左右。退休后先由個人帳戶支付一般門急診醫(yī)療費用,，個人帳戶用完再由個人支付上一年度本市職工年平均工資的5％,，超過的部分由地方附加醫(yī)療保險基金支付65％左右。

 ④1966年1月1日后出生,、2000年12月31日前參加工作的（中人）,，在職時先由個人帳戶支付一般門急診醫(yī)療費用，個人帳戶用完再由個人支付上一年度本市職工年平均工資的10％,，超過的部分由地方附加醫(yī)療保險基金支付50％左右,。退休后先由個人帳戶支付一般門急診醫(yī)療費用，個人帳戶用完再由個人支付上一年度本市職工年平均工資的5％,，超過的部分由地方附加醫(yī)療保險基金支付50％左右,。

 ⑤2001年1月1日后新參加工作的（新人），在職時由個人帳戶支付一般門急診的醫(yī)療費用,，個人帳戶用完后由個人支付,。退休后先由個人帳戶支付一般門急診醫(yī)療費用，個人帳戶用完再由個人支付上一年度本市職工年平均工資的10％,，超過的部分由地方附加醫(yī)療保險基金支付50％左右,。

 （2）統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費

 超過統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的職工醫(yī)療費用，由地方附加醫(yī)療保險基金支付80％左右。

 隨著經(jīng)濟的發(fā)展,，用人單位地方附加醫(yī)療保險的繳費比例以及地方附加醫(yī)療保險基金的支付比例可作適當(dāng)調(diào)整,。



 三、改革的配套措施

 （一）市財政對地方附加醫(yī)療保險基金給予一定的資金投入,，以保障地方附加醫(yī)療保險基金的支付能力,。

 （二）適當(dāng)調(diào)整在職職工工資、退休人員養(yǎng)老金和相關(guān)的社會保障標(biāo)準(zhǔn),。

 （三）鼓勵用人單位建立職工醫(yī)療互助金,，發(fā)展補充醫(yī)療保險，培育商業(yè)醫(yī)療保險市場,，完善社會醫(yī)療救助,，提供多形式的醫(yī)療保障。

 （四）積極貫徹國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國務(wù)院體改辦等部門《
關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》,，同步推進(jìn)醫(yī)療保險,、醫(yī)療衛(wèi)生和藥品體制三項改革，切實引進(jìn)競爭機制,，以較低的醫(yī)療費用提供較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),，促進(jìn)醫(yī)療保險與醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的協(xié)調(diào)發(fā)展。



 四,、改革的組織實施

 （一）醫(yī)療保險制度改革政策性強,，涉及廣大職工的切身利益，關(guān)系到國民經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定,。各級政府要切實加強領(lǐng)導(dǎo),，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識,，做好宣傳工作和政治思想工作,，使廣大職工和社會各方面積極支持和參與改革。

 （二）有關(guān)部門要抓緊研究,、起草和制定與本方案相配套的政策措施,、操作辦法以及基本醫(yī)療保險服務(wù)管理規(guī)定，抓緊醫(yī)療保險社會化管理的計算機系統(tǒng)建設(shè),，確保醫(yī)療保險制度改革的順利進(jìn)行。

 （三）充分認(rèn)識醫(yī)療保險制度改革的復(fù)雜性和艱巨性,，積極穩(wěn)妥地實施本方案，分步驟推行和實現(xiàn)醫(yī)療保險的社會化管理,，確保新老醫(yī)療保險制度的平穩(wěn)過渡,。