• 【發(fā)布單位】83002
• 【發(fā)布文號】省政府令第148號
• 【發(fā)布日期】2001-09-20
• 【生效日期】2001-07-01
• 【失效日期】--
• 【文件來源】海南省
• 【所屬類別】地方法規(guī)

海南省人民政府令

海南省人民政府令
 
（第148號）
 《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險條例實施細(xì)則》已經(jīng)2001年9月12日海南省人民政府第113次常務(wù)會議通過，現(xiàn)予公布,，自2001年7月1日起施行,。



 省長 汪嘯風(fēng)

 二00一年九月二十日

 海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險條例實施細(xì)則





 第一條 根據(jù)《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險條例》（以下簡稱條例）,，制定本實施細(xì)則。



 第二條 城鎮(zhèn)各類企業(yè)及其從業(yè)人員,，無論采用何種形式支付和取得勞動報酬,，均須按條例規(guī)定參加基本醫(yī)療保險，繳納基本醫(yī)療保險費,。



 第三條 駐瓊部隊所屬單位中五軍籍的從業(yè)人員,，應(yīng)當(dāng)參加條例規(guī)定的基本醫(yī)療保險。



 第四條 由本省基本養(yǎng)老保險基金按月支付養(yǎng)老金的退休,、退職人員（統(tǒng)稱退休人員）,，按條例規(guī)定參加基本醫(yī)療保險。



 第五條 戶籍和人事檔案關(guān)系保留在外省,、自治,，區(qū)、直轄市,，已經(jīng)在當(dāng)?shù)貐⒓踊踞t(yī)療保險并提供當(dāng)?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機(jī)構(gòu)證明的人員,，不參加條例規(guī)定的基本醫(yī)療保險。

 在本省行政區(qū)域內(nèi)設(shè)立的外國機(jī)構(gòu)和香港,、澳門,、臺灣地區(qū)機(jī)構(gòu)的從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)參加條例規(guī)定的基本醫(yī)療保險，但外國籍人員和香港,、澳門,、臺灣地區(qū)居民除外。國家另有規(guī)定的,，從其規(guī)定,。



 第六條 下列用人單位向省社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記：

 （一）駐海口,、府城地區(qū)的中央和省直屬機(jī)關(guān),、事業(yè)單位,，在省級以上民政部門登記的民辦非企業(yè)單位,、社會團(tuán)體，在省級以上工商行政管理部門登記注冊的企業(yè),，招用無軍籍從業(yè)人員的駐瓊部隊所屬單位,。

 （二）鐵路、遠(yuǎn)洋運輸?shù)瓤绲貐^(qū),、生產(chǎn)流動性較大的企業(yè),，自愿申請在省社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參加基本醫(yī)療保險并經(jīng)省勞動保障行政部門批準(zhǔn)的。

 洋浦經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)內(nèi)的用人單位向洋浦社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記,，基本醫(yī)療保險基金納入省本級財政專戶洋浦分戶管理,。

 其他用人單位向所在地的市,、縣、自治縣社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記,。



 第七條 用人單位未按條例規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險登記的,，征收機(jī)關(guān)可以依法征收醫(yī)療保險費，并應(yīng)當(dāng)通知用人單位和社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu),，補辦基本醫(yī)療保險登記,。



 第八條 用人單位及其從業(yè)人員、退休人員不得參加兩份或兩份以上基本醫(yī)療保險,；已經(jīng)參加兩份或兩份以上的,，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將單位重復(fù)繳費并入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，個人繳費記入其個人帳戶,，并終止其重復(fù)獲得的基本醫(yī)療保險待遇資格,；重復(fù)獲得的基本醫(yī)療保險待遇，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以追回,。



 第九條 由于用人單位和個人原因,，在統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定其參加基本醫(yī)療保險之日起60日內(nèi)未參保的人員，在參加基本醫(yī)療保險后6個月內(nèi)不享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的待遇,，1年內(nèi)享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費不得超過5000元,。



 第十條 按省政府有關(guān)規(guī)定引進(jìn)的人才，條例施行前按國家規(guī)定計算連續(xù)工齡或工作年限不足5年的,，參保后即可享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的待遇,。



 第十一條 因用人單位違反條例規(guī)定導(dǎo)致從業(yè)人員和退休人員未能享受基本醫(yī)療保險待遇的，其醫(yī)療費用由用人單位支付,。用人單位拒不支付的,，當(dāng)事人可申請勞動仲裁；對仲裁裁決不服的,，可以提起訴訟,。

 用人單位補繳基本醫(yī)療保險費后，其從業(yè)人員和退休人員在欠費期間的醫(yī)療費用,，由基本醫(yī)療保險基金按條例及本細(xì)則規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付給預(yù)先支付醫(yī)療費用的用人單位或個人,，但支付金額不得超過補繳的基本醫(yī)療保險費數(shù)額。



 第十二條 在省社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和洋浦社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參加基本醫(yī)療保險的,，單位繳納基本醫(yī)療保險費的費率為本單位從業(yè)人員月工資總額的6％,，個人繳納基本醫(yī)療保險費的費率為本人月工資總額的2％。

 在市,、縣,、自治縣社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參加基本醫(yī)療保險的，個人繳納基本醫(yī)療保險費的費率為本人月工資總額的2％,；單位繳納基本醫(yī)療保險費的費率由市,、縣,、自治縣人民政府在條例規(guī)定的幅度內(nèi)確定，并報省人民政府批準(zhǔn),。



 第十三條 在省社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和洋浦社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參加基本醫(yī)療保險的,，個人帳戶資金的計入方式為：

 （一）從業(yè)人員個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入本人個人帳戶。

 （二）統(tǒng)籌地區(qū)全部用人單位繳納基本醫(yī)療保險費的30％資金,，計入退休人員和從業(yè)人員個人帳戶,。

 前款規(guī)定的資金計人個人帳戶時，按30周歲以下,、30周歲至39周歲,、40周歲至49周歲、50周歲至法定退休年齡,、法定退休年齡至69周歲,、70周歲以上等年齡段，分別核定資金計人額度,，一年一定,。高年齡段參保人所獲個人帳戶資金應(yīng)當(dāng)多于低年齡段參保人。年度個人帳戶資金分配方案,，經(jīng)省政府批準(zhǔn)后執(zhí)行,。



 第十四條 省勞動保障行政部門會同省衛(wèi)生行政部門制定基本醫(yī)療保險病種目錄，分別列明應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的疾病,、需批準(zhǔn)后統(tǒng)籌基金方能支付醫(yī)療費的疾病和統(tǒng)籌基金不予支付醫(yī)療費的疾病,。



 第十五條 已經(jīng)列明應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的疾病，由定點醫(yī)院自行納入統(tǒng)籌基金支付范圍,。

 需批準(zhǔn)后統(tǒng)籌基金方能支付醫(yī)療費的疾病,，由定點醫(yī)院按照省勞動保障行政部門的有關(guān)規(guī)定，納入統(tǒng)籌基金支付范圍,。

 定點醫(yī)院拒絕將符合前款規(guī)定的疾病納入統(tǒng)籌基金支付范圍的,，相關(guān)醫(yī)療費用應(yīng)當(dāng)由定點醫(yī)院承擔(dān)。

 已經(jīng)列明為統(tǒng)籌基金不予支付醫(yī)療費的疾病,，不得審批同意納入統(tǒng)籌基金支付范圍,，醫(yī)療費用由個人承擔(dān)。



 第十六條 少數(shù)適宜門診治療的已列入統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的疾病,，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后,，其門診醫(yī)療費由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

 可納入統(tǒng)籌基金支付的門診治療疾病的病種,，由省勞動保障行政部門會同省衛(wèi)生行政部門，根據(jù)統(tǒng)籌基金支付能力確定,。



 第十七條 在省社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和洋浦社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參加基本醫(yī)療保險的人員,，按照下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：

 （一）統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn),。當(dāng)年第一次享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費待遇時，從業(yè)人員的起付標(biāo)準(zhǔn)為?？谑猩夏甓葟臉I(yè)人員社會平均工資的9％,；退休人員的起付標(biāo)準(zhǔn)為海口市上年度從業(yè)人員社會平均工資的7％,。當(dāng)年再次享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費待遇時,，不再執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)。

 （二）統(tǒng)籌基金最高支付限額,。年度最高支付限額為?？谑猩夏甓葟臉I(yè)人員社會平均工資的4倍。

 （三）起付標(biāo)準(zhǔn)以上,、最高支付限額以下醫(yī)療費的分擔(dān)比例為：從業(yè)人員繳費年限不滿15年的,，統(tǒng)籌基金支付80％，個人自負(fù)20％,；繳費年限15年以上的,，統(tǒng)籌基金支付85％，個人自負(fù)15％,。退休人員由統(tǒng)籌基金支付90％,，個人自負(fù)10％。



 第十八條 按國家和條例規(guī)定適當(dāng)提高個人自負(fù)比例的診療項目和藥品,，個人自負(fù)的比例按省人民政府規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,。

 使用國產(chǎn)高級或進(jìn)口人工器官、體內(nèi)置放材料的,，統(tǒng)籌基金按國產(chǎn)普及型標(biāo)準(zhǔn)支付規(guī)定比例的費用,。無國產(chǎn)普及型可比價格的，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)使用的,，本人自負(fù)比例提高10％,。



 第十九條 采用高新技術(shù)醫(yī)療設(shè)備檢查，必須符合由統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的疾病的檢查指征,。對不符合檢查指征,，檢查結(jié)果不屬由統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費而定點醫(yī)院決定檢查的疾病或符合檢查指征但已有明確診斷而定點醫(yī)院決定重復(fù)檢查的，檢查費用由定點醫(yī)院支付,；不符合檢查指征,，參保人要求檢查，檢查結(jié)果不屬由統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的疾病或符合檢查指征但已明確診斷后而參保人要求重復(fù)檢查的,，檢查費全部由本人自負(fù),。



 第二十條 因病情嚴(yán)重住監(jiān)護(hù)病房（復(fù)蘇室、ＩＣＵ、ＣＣＵ等）的,，病情緩解后應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)入普通病房,；應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)入普通病房而未轉(zhuǎn)入的，按基本醫(yī)療保險普通病房標(biāo)準(zhǔn)計費,，超過標(biāo)準(zhǔn)的部分,，統(tǒng)籌基金不予支付。



 第二十一條 參保人住院治療過程跨年度的,，以出院的時間確定結(jié)算年度,。



 第二十二條 根據(jù)病情應(yīng)當(dāng)出院，經(jīng)定點醫(yī)院通知,，無正當(dāng)理由拒絕出院的,，自定點醫(yī)院通知出院之日起一切費用由本人自負(fù)；應(yīng)當(dāng)出院而定點醫(yī)院未通知住院者出院的,，醫(yī)療費用由定點醫(yī)院承擔(dān),。



 第二十三條 參保人出院帶藥量標(biāo)準(zhǔn)為：急性病不得超過3天，慢性病不得超過7天,。超過上述標(biāo)準(zhǔn)的,，超標(biāo)準(zhǔn)費用由定點醫(yī)院承擔(dān)。



 第二十四條 定點醫(yī)院在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時,，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險政策,、醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)范及省級價格管理部門制定的醫(yī)療服務(wù)收費規(guī)定。對住院治療的,，定點醫(yī)院應(yīng)當(dāng)每天向其提供醫(yī)療服務(wù)收費明細(xì)清單,，接受參保人監(jiān)督。



 第二十五條 定點醫(yī)院使用自費藥品,、診療項目,，應(yīng)當(dāng)事先征得參保人書面同意；未征得同意或雖經(jīng)同意但有證據(jù)證明其違背參保人真實意愿的,，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)直接扣減定點醫(yī)院的結(jié)算費用,，用以補償參保人已自負(fù)的醫(yī)療費。

 定點醫(yī)院使用自費藥品,、診療項目的費用,，超過參保人本次就醫(yī)全部醫(yī)療費的15％的，應(yīng)當(dāng)取得參保人和社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意,。未經(jīng)同意超過上述標(biāo)準(zhǔn)的,，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)直接扣減定點醫(yī)院的結(jié)算費用，用以補償參保人已自負(fù)的醫(yī)療費,。



 第二十六條 定點醫(yī)院有下列行為之一的,，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依照規(guī)定予以處理：

 （一）拒收符合統(tǒng)籌基金支付條件的參保人住院治療的,；

 （二）違背合理檢查、合理用藥規(guī)范的,；

 （三）迫使未達(dá)到出院條件的參保人出院的,。



 第二十七條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)院支付統(tǒng)籌基金,，采用總額預(yù)付制結(jié)算辦法,；也可根據(jù)實際情況，采用病種人均付費或按人頭定額付費等辦法支付統(tǒng)籌基金,。定點醫(yī)院因收治參保人而發(fā)生的符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用超出總額預(yù)付的部分,，由統(tǒng)籌基金和定點醫(yī)院按規(guī)定比例分擔(dān)。



 第二十八條 勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核辦法,，切實維護(hù)參保人正當(dāng)醫(yī)療權(quán)益,。



 第二十九條 基本醫(yī)療保險藥品應(yīng)當(dāng)公開招標(biāo)采購。具體辦法另行制定,。



 第三十條 因交通事故支出的醫(yī)療費及其它依法應(yīng)當(dāng)由特定責(zé)任人承擔(dān)醫(yī)療費的,，統(tǒng)籌基金不予支付；無法由特定責(zé)任人承擔(dān)的,，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實后,，可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付。



 第三十一條 由于醫(yī)療事故所增加的醫(yī)療費用,，由定點醫(yī)院支付,。醫(yī)療事故發(fā)生前的醫(yī)療費用或醫(yī)療事故發(fā)生后與醫(yī)療事故無關(guān)的醫(yī)療費用，仍按條例規(guī)定支付,。



 第三十二條 在省外居住一年以上的退休人員,，在向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)后，個人帳戶資金可以以現(xiàn)金方式核撥給本人管理使用,；應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用,，按條例規(guī)定支付。



 第三十三條 異地轉(zhuǎn)診應(yīng)當(dāng)由轉(zhuǎn)出地定點醫(yī)院提出轉(zhuǎn)診建議,，并經(jīng)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn),，其醫(yī)療費用按條例規(guī)定支付。未經(jīng)核準(zhǔn)的,，醫(yī)療費用全部由本人自負(fù),。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以根據(jù)實際情況，將轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用納入建議轉(zhuǎn)診醫(yī)院的總額預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)或由建議轉(zhuǎn)診醫(yī)院承擔(dān)適當(dāng)比例的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用,。

 依據(jù)病情應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診而定點醫(yī)院不予轉(zhuǎn)診貽誤病情的,，定點醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。



 第三十四條 出差,、休假期間,，參保人因急性病在異地就醫(yī)的醫(yī)療費用,，按條例規(guī)定辦法支付；非急性病在異地就醫(yī)的,，醫(yī)療費用由本人自負(fù),。

 公派在外工作和學(xué)習(xí)3個月以上的人員，其異地就醫(yī)的醫(yī)療費用按條例規(guī)定辦理,。



 第三十五條 用人單位改制,、合并、分立,、轉(zhuǎn)讓的,，原單位欠繳的基本醫(yī)療保險費不得減免，并應(yīng)當(dāng)依法結(jié)清相關(guān)債務(wù),。經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)人民政府批準(zhǔn)的,，可以由改制、合并,、分立,、轉(zhuǎn)讓后的新單位緩繳或分期繳納。緩繳或分期繳納期間有關(guān)從業(yè)人員和退休人員享受醫(yī)療待遇的辦法由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府決定,。

 用人單位改制,、合并、分立,、轉(zhuǎn)讓后,，從業(yè)人員在新單位的基本醫(yī)療保險費應(yīng)當(dāng)繼續(xù)繳納。在原單位的參保年限連續(xù)計算,。



 第三十六條 用人單位依法破產(chǎn),、撤銷、解散以及因其他原因終止,，應(yīng)當(dāng)從單位清算資產(chǎn)中一次性繳納退休人員的基本醫(yī)療保險基金補償金,。

 補償金的標(biāo)準(zhǔn)計算為：每名退休人員現(xiàn)年至75周歲的年數(shù)，乘以繳納補償金的上年度本統(tǒng)籌地區(qū)退休人員符合醫(yī)療保險規(guī)定的平均基本醫(yī)療費用,。

 清算資產(chǎn)不足以繳納補償金的,，前款單位退休人員的醫(yī)療待遇按下列辦法處理：

 （一）實際繳納補償金數(shù)額達(dá)到應(yīng)繳數(shù)額10％的，可享受基本醫(yī)療保險待遇的年限為2年,，每增加10％,，享受年限相應(yīng)增加2年。退休人員不能享受基本醫(yī)療保險待遇期間,，可享受社會醫(yī)療救助,。

 （二）統(tǒng)籌地區(qū)人民政府批準(zhǔn)減免補償金在應(yīng)繳數(shù)額20％以內(nèi)的，可享受基本醫(yī)療保險待遇,。



 第三十七條 條例第三十六條規(guī)定的退休人員,，享受社會醫(yī)療救助,。具體辦法由省人民政府另行制定。

 屬該條第一款（一）項規(guī)定范圍人員的,，除享受社會醫(yī)療救助外,，用人單位可以給予醫(yī)療補助，使其享受的醫(yī)療待遇水平達(dá)到條例規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn),。



 第三十八條 條例第三十六條規(guī)定的用人單位,，統(tǒng)籌地區(qū)人民政府可委托勞動保障行政部門予以確認(rèn)。



 第三十九條 個人帳戶可以采用銀行ＩＣ卡方式管理,。具體管理辦法另行制定,。

 采用其它方式管理個人帳戶的地區(qū),，勞動保障行政部門及社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對個人帳戶管理工作的監(jiān)督,。



 第四十條 勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立對社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)院實行社會公眾評議的工作制度，督促社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)改進(jìn)醫(yī)療保險工作,，督促定點醫(yī)院改進(jìn)醫(yī)療保險服務(wù),。



 第四十一條 離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇按國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,，醫(yī)療費用按國家及本省有關(guān)規(guī)定籌集,、管理和支付。



 第四十二條 二等乙級以上傷殘退役革命軍人的醫(yī)療待遇按國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,，醫(yī)療費用由征收機(jī)關(guān)按統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門核定的數(shù)額,，向其單位籌集，由財政部門單獨列帳管理,，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)支付,，不足支付時，由財政給予補助,。



 第四十三條 在省人民政府制定統(tǒng)一辦法以前,，統(tǒng)籌地區(qū)人民政府可根據(jù)實際情況，決定本地區(qū)城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)從業(yè)人員和從事自由職業(yè)的人員實行基本醫(yī)療保險的辦法,。



 第四十四條 省農(nóng)墾系統(tǒng)所屬用人單位參加基本醫(yī)療保險的管理辦法，按省人民政府有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。



 第四十五條 《海南經(jīng)濟(jì)特區(qū)城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)療保險條例》及其實施細(xì)則施行期間發(fā)生并在條例施行后仍需處理的醫(yī)療保險事項,，按《海南經(jīng)濟(jì)特區(qū)城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)療保險條例》及其實施細(xì)則和省人大常委會《關(guān)于社會保險制度若干事項的決定》的有關(guān)規(guī)定處理。



 第四十六條 本實施細(xì)則具體應(yīng)用中的問題,，由省勞動保障行政部門負(fù)責(zé)解釋,。



 第四十七條 本實施細(xì)則自2001年7月1日起施行。1995年7月4日省人民政府發(fā)布的《海南經(jīng)濟(jì)特區(qū)城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)療保險條例實施細(xì)則》同時廢止,。