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天津市勞動和社會保障局,、天津市衛(wèi)生局關于印發(fā)
《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法》的通知

（津勞局〔2001〕323號）

各區(qū)、縣,、局及有關單位：
現將市勞動和社會保障局,、市衛(wèi)生局聯合制定的《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行,。
附：《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法》

天津市勞動和社會保障局
天津市衛(wèi) 生局
二00一年十一月一日
天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法

第一條為了加強本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理,，根據《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》制定本辦法。

第二條本辦法所稱定點醫(yī)療機構是指經市勞動保障行政部門資格審查合格,，并經市社會保險經辦機構確定的,、為參保人員提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構。

第三條審查和確定定點醫(yī)療機構的原則：方便參保人員就醫(yī)并便于管理,；兼顧專科與綜合,、中醫(yī)與西醫(yī)并注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構的作用,；促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置,，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務成本和提高醫(yī)療服務質量,。

第四條本市行政區(qū)域內經市,、區(qū)（縣）衛(wèi)生行政部門依法登記并取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構，以及經總后衛(wèi)生部批準有資格對社會開放的解放軍,、武裝警察部隊所屬醫(yī)療機構,，可以申請定點資格；
（一）綜合醫(yī)院,、中醫(yī)醫(yī)院,、中西醫(yī)結合醫(yī)院、?？漆t(yī)院（防治院所）,、急救中心、婦幼保健院（所）,、社區(qū)衛(wèi)生服務機構,；
（二）綜合門診部、中醫(yī)門診部,；
（三）機關,、團體、企業(yè),、事業(yè)單位的衛(wèi)生所、醫(yī)務室,、保健站,；
（四）機關、團體,、企業(yè),、事業(yè)單位的職工醫(yī)院和衛(wèi)生院；
（五）軍隊醫(yī)療機構,。

第五條定點醫(yī)療機構應具備的條件：
（一）符合區(qū)域醫(yī)療機構設置規(guī)劃,；
（二）具有《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》并進行了營利性和非營利性登記。解放軍,、武裝警察部隊所屬醫(yī)療機構應具有《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務許可證》和《中國人民解放軍事業(yè)單位有償收費許可證》,；
（三）符合醫(yī)療機構評審標準；
（四）遵守《醫(yī)療機構管理條例》,、《醫(yī)療機構管理條例實施細則》等國家有關醫(yī)療服務管理的法律,、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度,；
（五）嚴格執(zhí)行國家,、市價格部門規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品的價格政策,，經價格部門監(jiān)督檢查合格；
（六）參加本市的基本醫(yī)療保險（第四條第五款所列醫(yī)療機構除外）,，并嚴格執(zhí)行本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關規(guī)定,，建立與基本醫(yī)療保險管理相適應的內部管理制度，配備相應的管理人員和設備,。

第六條具備第五條所列條件,，并愿意為本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構，可向所在區(qū)（縣）勞動勞動保障行政部門提出書面申請（市屬醫(yī)療機構,、軍隊所屬醫(yī)療機構直接向市勞動保障行政部門提出書面申請）,，并提供以下材料：
（一）執(zhí)業(yè)許可證副本復印件。解放軍,、武裝警察部隊所屬醫(yī)療機構提供《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務許可證》和《中國人民解放軍事業(yè)單位有償收費許可證》；
（二）上一年度業(yè)務收支情況和門診,、住院診療服務量（門診診療人次、人均次醫(yī)藥費,；住院人數,、出院者平均住院日、出院者人均住院醫(yī)療費及日均醫(yī)療費等）,，以及可承擔醫(yī)療保險服務能力的有關資料（大型醫(yī)療設備清單,、編制和實際開設床位數、各類專業(yè)技術人才配置情況,、?？萍夹g特色等）；
（三）醫(yī)療機構評審合格證書或衛(wèi)生主管部門的證明資料及營利性和非營利性醫(yī)療機構登記證明（第四條第五款所列醫(yī)療機構除外）,；
（四）藥品監(jiān)督管理和價格部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；
（五）市勞動保障行政部門規(guī)定的其它材料,。

第七條市勞動保障行政部門根據市屬及軍隊醫(yī)療機構的申請和提供的各項資料對其進行資格審核,。

第八條區(qū)（縣）勞動保障行政部門根據醫(yī)療機構的申請和提供的各項資料對醫(yī)療機構進行資格審查，審查合格的報市勞動保障行政部門,。

第九條市勞動保障行政部門對經審查合格的,，核發(fā)《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構資格證書》（以下簡稱《資格證書》）,?！顿Y格證書》實行年檢制度，有效期為三年，期滿后重新辦理資格認定手續(xù),。

第十條社會保險經辦機構在取得定點資格的醫(yī)療機構中確定定點醫(yī)療機構,，并與之簽訂協議，發(fā)給“天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構”標牌,，向社會公布，供參保人員就醫(yī)時選擇,。

第十一條社會保險經辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂的協議,，要明確雙方的責任、權利和義務,。其內容應包括：服務人群,、范圍、內容,、質量,；醫(yī)療費用的結算方式、支付標準以及審核程序等,。協議有效期一般為一年,。協議須向市勞動保障行政部門備案。

第十二條本辦法第四條（三）所列醫(yī)療機構只限于本單位參保人員門診就醫(yī),；第四條（四）所列醫(yī)療機構中,，無衛(wèi)生行政部門賦予面向社會服務職能的,，只限于本單位參保人員就醫(yī),。

第十三條在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)的參保人員，可自主決定在定點醫(yī)療機構購藥或持處方到定點零售藥店購藥,。

第十四條實行雙向轉診制度,，鼓勵參保人員到基層定點醫(yī)療機構就醫(yī)。

第十五條定點醫(yī)療機構與社會保險經辦機構共同做好定點醫(yī)療服務管理工作,。定點醫(yī)療機構對參保人員的醫(yī)療費用單獨建帳,，并按要求及時、準確地向社會保險經辦機構提供參保人員醫(yī)療費用發(fā)生情況等有關信息,。

第十六條定點醫(yī)療機構不得有下列行為：
（一）將非“基本醫(yī)療保險基金支付范圍”的醫(yī)療費用列入基本醫(yī)療保險基金項下或不按規(guī)定結算,；
（二）不核驗參保人員醫(yī)療保險證，將非參保人員的醫(yī)療費用記入參保人員醫(yī)療費中,；
（三）拒絕收治本醫(yī)療機構收治范圍內的患者,，或違反有關規(guī)定超收個人預交費用；
（四）違反醫(yī)療收費標準和藥品價格規(guī)定,，造成基本醫(yī)療保險基金損失,；
（五）其它違反城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關規(guī)定的行為。

第十七條社會保險經辦機構要根據有關規(guī)定和協議，加強對參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生醫(yī)療費用的審核,，按時與定點醫(yī)療機構結算,。對不符合規(guī)定的醫(yī)療費用，社會保險經辦機構不予支付,，并出具不預支付項目清單和說明,。

第十八條市勞動保障行政部門負責全市定點醫(yī)療機構基本醫(yī)療保險工作的管理和監(jiān)督檢查工作。區(qū)（縣）勞動保障行政部門負責本轄區(qū)內定點醫(yī)療機構基本醫(yī)療保險工作的具體管理和監(jiān)督檢查工作,。

第十九條市和區(qū)（縣）勞動保障行政部門會同衛(wèi)生,、價格、藥品監(jiān)督等有關行政部門加強對定點醫(yī)療機構為參保人員提供服務和管理情況的監(jiān)督檢查,，實行年度考核,。對違反有關法律、法規(guī),、規(guī)定的定點醫(yī)療機構,，市勞動和社會保障行政部門可視不同情況，責令其限期整改或取消定點資格,，被取消定點資格的,，兩年內不得再申請定點。

第二十條本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋,。

第二十一條本辦法自發(fā)布之日起施行,。

天津市勞動和社會保障局,、天津市衛(wèi)生局關于印發(fā) 《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法》的通知

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