• 【發(fā)布單位】80203
• 【發(fā)布文號】--
• 【發(fā)布日期】2001-11-01
• 【生效日期】2001-11-01
• 【失效日期】--
• 【文件來源】
• 【所屬類別】地方法規(guī)

天津市勞動和社會保障局關(guān)于 定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及就醫(yī)管理辦法

 天津市勞動和社會保障局關(guān)于
 定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及就醫(yī)管理辦法
 
（2001年11月1日）

 第一條 為方便參保人員就醫(yī),，降低醫(yī)療費用，促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展,，根據(jù)《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》制定本辦法,。



 第二條 本辦法所稱定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)是指經(jīng)市勞動和社會保障行政部門資格審查合格后,，并經(jīng)市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)確認的，為參保人員提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的一級醫(yī)院,、部分二級醫(yī)院,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其派出的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。



 第三條 定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的申報,、審批等有關(guān)事項參照《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》執(zhí)行,。



 第四條 同時具備以下條件，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)同意,，定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)可為參保人員建立家庭病床,，并列入統(tǒng)籌基金支付范圍。

 一,、70歲以上,，行動不便的；

 二,、患以下疾病,，并且病情穩(wěn)定，但需繼續(xù)治療的：

 ①糖尿病伴有冠心病等嚴(yán)重合并癥,；

 ②腦血管意外及其后遺癥,、慢性腎病,；

 ③肝硬化伴腹水或有其他嚴(yán)重合并癥,。

 其它特殊情況需建立家庭病床的，必須經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn),。



 第五條 家庭病床醫(yī)療費用,，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為上年度本市職工年平均工資的6％；統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額的醫(yī)療費用,，統(tǒng)籌基金為職工支付87％,，為退休人員支付92％，為建國前參加革命工作的老人支付95％,。



 第六條 定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為參保人員建立的家庭病床,，在一個醫(yī)療年度內(nèi)，累計不得超過90天,。設(shè)立家庭病床的次數(shù)不作為住院次數(shù)累計,。



 第七條 家庭病床醫(yī)療費用，按規(guī)定應(yīng)由個人自負部分,，由個人直接與定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)結(jié)算,；統(tǒng)籌基金支付部分，由設(shè)立家庭病床的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算,。



 第八條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)每月與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)結(jié)算一次,。結(jié)算時，定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)需向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供費用明細,。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在10日內(nèi)審核完畢,，對符合規(guī)定的費用15日內(nèi)撥付。



 第九條 參保人員患特殊病在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)門診就醫(yī)或定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)上門服務(wù)發(fā)生的醫(yī)療費用,，按《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門（急）診特殊病種管理辦法》執(zhí)行,。



 第十條 參保人員在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)或定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)上門服務(wù)發(fā)生的門診醫(yī)療費用在800元至5000元之間的，按《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險大額門（急）診管理辦法》執(zhí)行,。



 第十一條 參保人員在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用,，符合《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目目錄暨服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》和《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥目錄》的，列入統(tǒng)籌基金支付范圍,。



 第十二條 定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為參保人員設(shè)立家庭病床,，要嚴(yán)格按照《天津市市區(qū)街道衛(wèi)生院家庭病床管理辦法》（〔1982〕衛(wèi)醫(yī)字第625號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。實行主任醫(yī)師,、主治醫(yī)師,、社區(qū)責(zé)任醫(yī)師三級查床制度，認真書寫查床記錄,，保證診療和護理質(zhì)量,。



 第十三條 定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為參保人員診治疾病用藥，原則上應(yīng)使用《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥目錄》中的甲類藥物,。



 第十四條 定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員要認真詢問病史,，觀察病情，及時做出診斷治療,。對危重病人,，在各項生命指征允許的情況下，要及時轉(zhuǎn)診,。醫(yī)護人員要經(jīng)常與家屬及患者保持聯(lián)系,，及時了解治療效果。



 第十五條 定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院按《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法》執(zhí)行,。



 第十六條 定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及其工作人員不得有下列行為：

 （一）不遵守處方劑量規(guī)定：一般處方3日量,、慢性病1周量、最多不超過1月量,；

 （二）盲目收治超出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)能力范圍的患者,，造成參保患者誤診,、漏診,；

 （三）不按處方藥品品種調(diào)配，將《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥目錄》以內(nèi)的藥品換成《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥目錄》以外的藥品,，將處方所列藥品換成非準(zhǔn)字藥,、保健品,、其他物品；

 （四）《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》第十六條所列條款,。

 （五）其它違反本市鎮(zhèn)城職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的,。



 第十七條 市勞動和社會保障行政部門會同衛(wèi)生、價格,、藥品監(jiān)督等有關(guān)行政部門,，加強對定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查，實行年度考核,。對違反有關(guān)法規(guī),、規(guī)定的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，市勞動和社會保障行政部門可視不同情況,，責(zé)令其限期整改或取消定點資格,，被取消定點資格的，兩年內(nèi)不得再申請定點,。



 第十八條 本辦法由市勞動保障行政部門負責(zé)解釋,。



 第十九條 本辦法自發(fā)布之日起施行。