• 【發(fā)布單位】天津市人大常委會
• 【發(fā)布文號】--
• 【發(fā)布日期】2019-12-11
• 【生效日期】2020-03-01
• 【失效日期】--
• 【文件來源】天津市人大常委會網(wǎng)
• 【所屬類別】地方法規(guī)

天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例

  天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例
  天津市人大常委會 

 
  天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例
 (2019年12月11日天津市第十七屆人民代表大會常務(wù)委員會第十五次會議通過) 
 
 
 
         目 錄
          第一章 總 則
          第二章 參保與繳費(fèi)
          第三章 待遇與支付
          第四章 基金管理
          第五章 經(jīng)辦服務(wù)
          第六章 監(jiān)督檢查
          第七章 法律責(zé)任
          第八章 附 則 
 
         第一章 總 則
         第一條 為了規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系,，維護(hù)公民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的合法權(quán)益，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康發(fā)展,，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》等法律,、行政法規(guī)，結(jié)合本市實(shí)際情況,，制定本條例,。
         第二條 本條例適用于本市行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保,、繳費(fèi)、待遇保障,、經(jīng)辦服務(wù)及監(jiān)督管理等活動,。
         本條例所稱基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
         第三條 本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持全覆蓋,、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)的方針,，遵循保障水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng),、公平與效率相結(jié)合的原則,。
         第四條 市和區(qū)人民政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)納入國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展規(guī)劃,，保障必要的經(jīng)費(fèi)投入,，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理，保障基金安全,、有效運(yùn)行,。
         鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處按照規(guī)定職責(zé)做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)工作,。
         第五條 市和區(qū)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作,。
 發(fā)展改革、財(cái)政,、人力社保,、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管,、教育,、審計(jì)、民政,、公安,、退役軍人事務(wù)等部門，在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作,。
         醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收工作,。
         醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。
         第六條 本市建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體,，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等為補(bǔ)充的、多層次的醫(yī)療保障制度體系,。
         第七條 市和區(qū)人民政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律,、法規(guī)、規(guī)章和政策的宣傳,，鼓勵(lì),、引導(dǎo)全民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
         第八條 本市與北京市,、河北省建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同發(fā)展工作機(jī)制,，推進(jìn)政策制定、經(jīng)辦服務(wù),、監(jiān)督管理,、異地就醫(yī)直接結(jié)算、定點(diǎn)資格互認(rèn),、醫(yī)藥產(chǎn)品采購,、信息化建設(shè)等方面的合作，做好區(qū)域基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同工作,。
         本市加強(qiáng)與其他省,、自治區(qū)、直轄市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)合作,，按照國家規(guī)定做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)直接結(jié)算等有關(guān)工作,。
         第二章 參保與繳費(fèi)
         第九條 國家機(jī)關(guān),、企業(yè)、事業(yè)單位,、社會團(tuán)體,、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體工商戶等用人單位及其職工,，應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),。
         無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員(以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員),，可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),。
         學(xué)生、兒童和其他未就業(yè)城鄉(xiāng)居民,，可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),。
         第十條 用人單位應(yīng)當(dāng)依法為其職工申請辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記。企業(yè)在辦理登記注冊時(shí),，同步辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記,。其他用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起三十日內(nèi)申請辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記。
         參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員,，應(yīng)當(dāng)自行申請辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記,。
         城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行分類參保登記,，具體辦法由市醫(yī)療保障行政部門會同有關(guān)部門制定。
         第十一條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納,。靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,，由個(gè)人按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,，應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付,，個(gè)人不繳費(fèi)。
         城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行個(gè)人繳納和政府補(bǔ)助相結(jié)合,。最低生活保障家庭成員,、特困供養(yǎng)人員、低收入家庭成員和重度殘疾人等人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),，所需個(gè)人繳費(fèi)部分由政府補(bǔ)助,。
         第十二條 用人單位應(yīng)當(dāng)依法自行申報(bào)、按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，非因不可抗力等法定事由不得緩繳,、減免。職工應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位代扣代繳,。參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員,，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)自行申報(bào)繳費(fèi)。
         參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員應(yīng)當(dāng)在每年九月至十二月的集中參保繳費(fèi)期內(nèi),，一次性繳納下一年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),；未及時(shí)繳納的，可以按照規(guī)定補(bǔ)繳,。
         第十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行全市統(tǒng)一征收,。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法按時(shí)足額征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，及時(shí)向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供繳費(fèi)情況,，并定期告知用人單位和個(gè)人,。
         醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)情況的檢查。
         第十四條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),，按照本市繳費(fèi)費(fèi)率和個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)確定,。
         城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行差別繳費(fèi)制度。學(xué)生,、兒童按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),；其他未就業(yè)城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定不同的檔次，由本人自愿選擇繳納,。政府按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)對個(gè)人繳費(fèi)給予補(bǔ)助,。
         第十五條 本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)費(fèi)率、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平,、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行等情況確定并適時(shí)作相應(yīng)調(diào)整,。
         市醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)會同市財(cái)政等有關(guān)部門及時(shí)提出職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)費(fèi)率、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的具體方案和調(diào)整方案,，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行,。
         第三章 待遇與支付
         第十六條 參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位職工自繳費(fèi)當(dāng)月起、參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員自連續(xù)繳費(fèi)滿六個(gè)月起享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。中斷繳費(fèi)的,，中止享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，中斷期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可以補(bǔ)繳,。補(bǔ)繳和中斷期間發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的具體辦法,，由市醫(yī)療保障行政部門會同市有關(guān)部門制定。
         參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員達(dá)到法定退休年齡時(shí),，累計(jì)繳費(fèi)年限男不少于二十五年,、女不少于二十年，且實(shí)際繳費(fèi)年限不少于五年的,，退休后不再繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，繼續(xù)享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。不足上述年限的,，可以按照規(guī)定一次性補(bǔ)足所差年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后,，享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
         職工跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的,，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移,，繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。
         第十七條 參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員在集中參保繳費(fèi)期內(nèi)繳費(fèi)的,，享受待遇的期限為繳費(fèi)次年的一月至十二月。本市對新生兒等享受待遇時(shí)間另有規(guī)定的,，從其規(guī)定,。
         第十八條 參保人員按照國家和本市規(guī)定享受住院、門(急)診普通疾病和門診特定疾病等醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇,。
         符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄,、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診,、搶救等報(bào)銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用,，按照規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付，但有下列情形之一的除外：
       (一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的,；
       (二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的,；
       (三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
       (四)在境外就醫(yī)的。
         第十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn),、最高支付限額,、支付比例。超過起付標(biāo)準(zhǔn),、最高支付限額以下的,，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和個(gè)人按照規(guī)定的支付比例分擔(dān)。
         市醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)會同市財(cái)政等有關(guān)部門,，按照規(guī)定適時(shí)提出基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn),、最高支付限額和支付比例的具體方案和調(diào)整方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行,。
         第二十條 參保人員患有門診特定疾病,，經(jīng)門診特定疾病鑒定機(jī)構(gòu)鑒定病情符合標(biāo)準(zhǔn)的，享受門診特定疾病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇,。門診特定疾病的種類和鑒定標(biāo)準(zhǔn),，由市醫(yī)療保障行政部門會同市衛(wèi)生健康等有關(guān)部門制定。
         門診特定疾病實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)和特定的醫(yī)藥服務(wù)范圍管理,。
         第二十一條 符合本市建立家庭病床規(guī)定條件的,，參保人員可以申請家庭病床治療。
 市醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)會同市有關(guān)部門制定家庭病床醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷辦法,。
         第四章 基金管理
         第二十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持以收定支,、收支平衡、略有結(jié)余的原則,，實(shí)行全市統(tǒng)籌,，確保基金穩(wěn)定,、可持續(xù)運(yùn)行,。
         第二十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由用人單位和參保人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、政府補(bǔ)助資金,、社會捐助資金,、滯納金、利息以及其他資金構(gòu)成,。
         第二十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理,。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分別建賬，分賬核算,，執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度,、會計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。
         第二十五條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶組成,。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶,；單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照比例分別劃入統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶,，劃入個(gè)人賬戶的比例由市醫(yī)療保障行政部門會同市財(cái)政等有關(guān)部門確定，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行,。個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有,，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。
         國家和本市對建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金個(gè)人賬戶另有規(guī)定的,，從其規(guī)定,。
 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定建立統(tǒng)籌基金，不建立個(gè)人賬戶,。
         第二十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金銀行存款實(shí)行統(tǒng)一計(jì)息辦法,。對存入收入戶和支出戶的活期存款實(shí)行優(yōu)惠利率，按照不低于三個(gè)月整存整取定期存款基準(zhǔn)利率計(jì)息,。對存入財(cái)政專戶的存款,，利率比照同期居民儲蓄存款利率管理。
         第二十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算,、決算草案的編制,、審核和批準(zhǔn)，依照法律和國務(wù)院規(guī)定執(zhí)行,。
         第二十八條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向社會公布參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)情況以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入,、支出、結(jié)余和收益情況,。
         第五章 經(jīng)辦服務(wù)
         第二十九條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全業(yè)務(wù),、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度,。
 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按時(shí)足額支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。
         第三十條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)等應(yīng)當(dāng)按照職責(zé)分工及時(shí)為用人單位和參保人員建立檔案,，完整,、準(zhǔn)確記錄基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、繳費(fèi),、待遇支付等個(gè)人權(quán)益的相關(guān)信息,，并提供查詢、咨詢等相關(guān)服務(wù),。
         第三十一條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)需要，可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu),、零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議,，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店(以下統(tǒng)稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu))管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為,。
         市醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定,，制定完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法,。制定協(xié)議管理辦法應(yīng)當(dāng)充分聽取定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、相關(guān)行業(yè)協(xié)會,、醫(yī)師藥師代表等方面意見,，對合理意見應(yīng)當(dāng)吸收采納。
         第三十二條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)先在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi),，為參保人員提供合理,、必要的醫(yī)藥服務(wù)。為參保人員提供報(bào)銷范圍外的醫(yī)藥服務(wù)時(shí),，應(yīng)當(dāng)事先征得參保人員或者其監(jiān)護(hù)人,、親屬同意并提供費(fèi)用明細(xì)。
         定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)實(shí)名就醫(yī)和購藥管理,，在提供醫(yī)藥服務(wù)時(shí)核驗(yàn)參保人員的醫(yī)療保障有效憑證,。
         定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備必要的信息化設(shè)備，與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和信息實(shí)時(shí)共享,。
         第三十三條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)協(xié)議管理,，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議經(jīng)審查核實(shí)的，依據(jù)服務(wù)協(xié)議給予相應(yīng)處理,。
         定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)申報(bào)費(fèi)用經(jīng)審查核實(shí)的,，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得將被拒付的費(fèi)用轉(zhuǎn)由參保人員承擔(dān),。
         第三十四條 本市健全完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師,、藥師管理制度，實(shí)行名錄管理,。
         第三十五條 參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇就醫(yī)或者購藥,，應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保障有效憑證，并遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定,。
         參保人員因行動不便等特殊情況不能到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購藥的,，可以委托他人持該參保人員的醫(yī)療保障有效憑證代為購買，受托人應(yīng)當(dāng)出示本人有效身份證明,。
 參保人員不得出借,、出租本人醫(yī)療保障有效憑證。
         第三十六條 本市為參保人員提供方便快捷的結(jié)算服務(wù),。參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，優(yōu)先實(shí)行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。
         參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用具備聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算條件的,，優(yōu)先實(shí)行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算,。
         第三十七條 市醫(yī)療保障行政部門按照國家規(guī)定對藥品、診療項(xiàng)目,、醫(yī)用材料,、疾病診斷編碼和手術(shù)操作編碼等基礎(chǔ)編碼實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理,。
         醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)采集定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力信息，加強(qiáng)醫(yī)保數(shù)據(jù)庫標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè),，規(guī)范基礎(chǔ)管理,。
         第三十八條 市醫(yī)療保障行政部門建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額預(yù)算管理下的復(fù)合式醫(yī)保支付方式，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理控制醫(yī)療費(fèi)用,，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率,。
         第三十九條 市醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。
 醫(yī)療保障行政部門,、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、信息技術(shù)服務(wù)商等有關(guān)部門和單位及其工作人員應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)信息安全管理,，不得泄露或者非法向他人提供在工作中知悉的用人單位和個(gè)人信息,。
         第四十條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以及其他相關(guān)部門和單位,，應(yīng)當(dāng)妥善保管與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支相關(guān)的登記、申報(bào),、支付結(jié)算等檔案和憑證,。
         第六章 監(jiān)督檢查
         第四十一條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理等情況,，以及有關(guān)單位和個(gè)人遵守醫(yī)療保險(xiǎn)法律,、法規(guī)和規(guī)章等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)存在問題的,，應(yīng)當(dāng)提出整改建議,，依法作出處理決定或者向有關(guān)行政部門提出處理建議?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)定期向社會公布,。
         市醫(yī)療保障行政部門可以委托市醫(yī)療保障行政執(zhí)法機(jī)構(gòu)，具體實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作,。
         第四十二條 財(cái)政,、審計(jì)部門按照各自職責(zé)，依法對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支,、管理等情況實(shí)施監(jiān)督,。
         第四十三條 醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)會同公安,、衛(wèi)生健康,、市場監(jiān)管等部門建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)違法違規(guī)行為查處的溝通協(xié)調(diào)和信息共享機(jī)制，根據(jù)工作需要可以開展聯(lián)合檢查,。
         醫(yī)療保障行政部門在監(jiān)督檢查過程中,，對涉嫌騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的單位和人員拒絕調(diào)查、逃匿或者轉(zhuǎn)移,、隱匿,、銷毀證據(jù)等，需要采取緊急措施的,，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通報(bào)公安機(jī)關(guān),，公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)依法及時(shí)予以處置。
         第四十四條 醫(yī)療保障行政部門或者其他有關(guān)行政部門可以采取下列措施,，依法對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用情況開展監(jiān)督檢查：
       (一)進(jìn)入被監(jiān)督檢查單位的有關(guān)場所進(jìn)行調(diào)查,、檢查；
       (二)運(yùn)用大數(shù)據(jù),、云計(jì)算等現(xiàn)代信息技術(shù)開展實(shí)時(shí)監(jiān)測,；
       (三)通過查閱、記錄,、復(fù)制等形式收集相關(guān)的證據(jù)材料,，對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料予以封存,；
       (四)詢問與調(diào)查事項(xiàng)有關(guān)的單位和個(gè)人,，要求其對與調(diào)查事項(xiàng)有關(guān)的問題作出說明、提供有關(guān)材料,；
       (五)對隱匿,、轉(zhuǎn)移、侵占,、挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為予以制止并責(zé)令改正,；
       (六)依法可以采取的其他調(diào)查、檢查措施,。
 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)對用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)等情況實(shí)施檢查,，依據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)及有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。
         第四十五條 有關(guān)單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)療保障行政部門,、醫(yī)療保障行政執(zhí)法機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查。被檢查者應(yīng)當(dāng)如實(shí)反映情況,，提供必要的資料,。
         參保人員涉嫌騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇且拒不配合調(diào)查的，醫(yī)療保障行政部門可以暫時(shí)調(diào)整其醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式,，在調(diào)整醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式期間,，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照全額墊付方式審核、報(bào)銷,。
         第四十六條 鼓勵(lì)支持單位和個(gè)人對違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律,、法規(guī)的行為進(jìn)行舉報(bào),，經(jīng)查證屬實(shí)的，按照有關(guān)規(guī)定給予獎勵(lì),。接受舉報(bào)的部門,，應(yīng)當(dāng)對舉報(bào)人的相關(guān)信息予以保密。
         第七章 法律責(zé)任
         第四十七條 本市各級人民政府,、醫(yī)療保障行政部門和其他負(fù)有監(jiān)督管理職責(zé)的部門在基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理,、監(jiān)督工作中濫用職權(quán)、玩忽職守,、徇私舞弊的,，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；構(gòu)成犯罪的,，依法追究刑事責(zé)任,。
         第四十八條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出，有下列情形之一的,，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金,，處騙取金額三倍以上五倍以下的罰款；由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議追究責(zé)任,，情節(jié)嚴(yán)重的,，可以解除與其簽訂的服務(wù)協(xié)議；對有執(zhí)業(yè)資格的直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員,，由授予其執(zhí)業(yè)資格的有關(guān)主管部門依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格：
       (一)虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)或者偽造,、變造就診記錄、票據(jù)的,；
       (二)辦理冒名就醫(yī),、虛假住院的；
       (三)偽造,、變造相關(guān)證明辦理門診特定疾病登記的,；
       (四)申報(bào)非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或者暫停服務(wù)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用的；
       (五)冒用,、斂存他人醫(yī)療保障有效憑證騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金,，或者冒用基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師、藥師名義申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的,；
       (六)違反法律,、法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的其他情形。
         第四十九條 參保人員或者其他人員騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,，有下列情形之一的,，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額三倍以上五倍以下的罰款：
       (一)使用他人醫(yī)療保障有效憑證冒名就醫(yī)購藥，或者將本人的醫(yī)療保障有效憑證出借,、出租的,；
       (二)偽造、變造報(bào)銷票據(jù),、醫(yī)療文書等的,；
       (三)偽造、變造相關(guān)證明騙取門診特定疾病待遇資格的,；
       (四)非法使用醫(yī)療保障有效憑證套取藥品耗材等，倒賣牟利的,；
       (五)違反法律,、法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的其他情形。
         第五十條 本市對違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律,、法規(guī)規(guī)定的單位和個(gè)人依法實(shí)施失信聯(lián)合懲戒,。醫(yī)療保障等行政部門應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定將依法查處的違法信息納入信用信息共享平臺或者市場主體信用信息公示系統(tǒng)。
         第五十一條 違反本條例規(guī)定的行為,，法律或者行政法規(guī)已有行政處罰規(guī)定的,，從其規(guī)定；構(gòu)成犯罪的,，依法追究刑事責(zé)任,。
         第八章 附 則
         第五十二條 本條例自2020年3月1日起施行。