• 【發(fā)布單位】浙江省杭州市
• 【發(fā)布文號】杭政辦〔2003〕37號
• 【發(fā)布日期】2003-12-24
• 【生效日期】2004-01-01
• 【失效日期】--
• 【文件來源】
• 【所屬類別】地方法規(guī)

杭州市退休人員門診醫(yī)療費社會統(tǒng)籌暫行辦法

杭州市退休人員門診醫(yī)療費社會統(tǒng)籌暫行辦法

(杭政辦〔2003〕37號)





各區(qū)人民政府,市政府各部門,、各直屬單位:



 市勞動保障局?jǐn)M訂的《杭州市退休人員門診醫(yī)療費社會統(tǒng)籌暫行辦法》已經(jīng)市政府同意,現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們,請遵照實施,。





杭州市人民政府辦公廳

二○○三年十二月二十四日





杭州市退休人員門診醫(yī)療費社會統(tǒng)籌暫行辦法

(市勞動保障局 二○○三年十二月十五日)



 一、總則



 (一)為推進(jìn)我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度改革,實行退休人員門診醫(yī)療費社會統(tǒng)籌管理,保障退休人員的基本醫(yī)療待遇,根據(jù)《
杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險辦法》(市政府令第199號),結(jié)合本市實際,制定本辦法,。



 (二)根據(jù)本市基本醫(yī)療保險運行情況,對退休人員普通門(急)診醫(yī)療費,、定點藥店購藥費(以下統(tǒng)稱門診醫(yī)療費)實行社會統(tǒng)籌管理。



 (三)本辦法適用于杭州市區(qū)范圍內(nèi)(不含蕭山,、余杭區(qū))參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(以下簡稱基本醫(yī)療保險)的下列單位和人員:



 1,、城鎮(zhèn)各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位和其他參照企業(yè)參保的用人單位(以下統(tǒng)稱參保單位)及其在職職工;



 2,、尚未到達(dá)法定退休年齡的靈活就業(yè)人員和協(xié)繳人員;



 3,、到達(dá)法定退休年齡(含退職,下同)的人員(以下簡稱退休人員)。



 (四)市勞動保障行政部門主管全市退休人員門診醫(yī)療費社會統(tǒng)籌(以下簡稱退休人員門診統(tǒng)籌)工作,。市基本醫(yī)療保險管理服務(wù)機構(gòu)(以下簡稱市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu))具體負(fù)責(zé)本辦法的實施,。各區(qū)基本醫(yī)療保險管理服務(wù)機構(gòu)(以下簡稱區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu))受市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的委托,做好相應(yīng)的退休人員門診統(tǒng)籌的日常管理和服務(wù)工作。



 市總工會和市經(jīng)濟,、衛(wèi)生,、藥監(jiān)、財政,、稅務(wù),、工商,、物價,、審計、人事,、公安等部門應(yīng)按照各自的職責(zé),配合市勞動保障行政部門做好本辦法的實施工作,。



 (五)符合參加退休人員門診統(tǒng)籌條件的單位和個人,在按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險的同時,應(yīng)參加退休人員門診統(tǒng)籌。



 二,、退休人員門診統(tǒng)籌基金的籌集和管理



 (六)退休人員門診統(tǒng)籌基金(以下簡稱門診統(tǒng)籌基金)是為保障退休人員的基本醫(yī)療,、實行退休人員門診統(tǒng)籌而建立的專項資金。門診統(tǒng)籌基金包括門診統(tǒng)籌費和門診統(tǒng)籌啟動資金,由參保單位、參保人員和政府共同承擔(dān),。



 (七)門診統(tǒng)籌基金的籌集:



 1,、參保單位以上月本單位全部職工工資總額為基數(shù),按月繳納3%的門診統(tǒng)籌費;靈活就業(yè)人員以上年本統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資為基數(shù),按月繳納2.5%的門診統(tǒng)籌費。其中持有有效期內(nèi)《杭州市困難家庭救助證》或《杭州市就業(yè)援助證》的靈活就業(yè)人員,以上年本統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資的60%為基數(shù),按月繳納2.5%的門診統(tǒng)籌費,。



 2,、每位退休人員以上年本統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資為基數(shù),按15%的比例一次性繳納門診統(tǒng)籌啟動資金。屬參保單位辦理退休的,由參保單位或接受管理單位繳納,其中退休人員所在單位破產(chǎn),、歇業(yè)及改制時已按規(guī)定提留醫(yī)療費的不再繳納;以個人身份參保的,由個人繳納,其中協(xié)繳人員和持有有效期內(nèi)《杭州市困難家庭救助證》的靈活就業(yè)人員,以上年本統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資的60%為基數(shù),按15%的比例繳納,。



 3、各級政府財政每年安排一定的資金,。



 4,、國有、集體企業(yè)在破產(chǎn),、歇業(yè)時提留的退休人員醫(yī)療費,按規(guī)定使用后的剩余部分全部納入門診統(tǒng)籌基金,。



 5、改制單位在改制時提留的退休人員醫(yī)療費,按規(guī)定使用后的剩余部分全部納入門診統(tǒng)籌基金,。



 (八)參保單位和靈活就業(yè)人員應(yīng)按月足額繳納門診統(tǒng)籌費,。確有困難無力按時繳納的參保單位,在向市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出書面申請并經(jīng)市勞動保障行政部門同意后,可以緩繳,但緩繳期不得超過3個月,緩繳期滿后應(yīng)如數(shù)補繳。



 (九)參保單位和退休人員應(yīng)當(dāng)按時足額繳納門診統(tǒng)籌啟動資金,。退休人員較多,、一次性足額繳費確有困難的參保單位,在向市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出書面申請并經(jīng)市勞動保障行政部門同意后,可分期繳納,但首期繳納不得少于應(yīng)繳數(shù)額的30%,分期繳納最長不得超過5年。



 (十)門診統(tǒng)籌費應(yīng)連續(xù)繳納至法定退休年齡,連續(xù)中斷繳費3個月的,視為中斷參保,。因參保人員個人原因中斷參保的,中斷期間的門診統(tǒng)籌費不予補繳,。



 因參保單位原因中斷參保或未按規(guī)定繳納門診統(tǒng)籌費的,由參保單位按規(guī)定予以補繳,并從欠繳之日起按日加收欠繳額2‰的滯納金,。參保單位連續(xù)3個月(含)以上中斷繳費的,從第四個月起,其所屬退休人員停止享受門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇,中斷期間退休人員發(fā)生的門診醫(yī)療費(扣除應(yīng)由個人承擔(dān)部分)由參保單位承擔(dān),。



 (十一)參保人員退休時,其繳費年限不足20年的,由參保單位或參保人員一次性補繳滿20年后,可享受門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇。



 門診統(tǒng)籌費的補繳手續(xù)應(yīng)與補繳基本醫(yī)療保險費同時辦理,其補繳基數(shù)和費率,按辦理補繳手續(xù)時的標(biāo)準(zhǔn)確定,。



 門診統(tǒng)籌繳費年限包括門診統(tǒng)籌實際繳費年限和2003年12月31日前的基本醫(yī)療保險繳費年限,。



 (十二)門診統(tǒng)籌費由地方稅務(wù)機關(guān)在征收基本醫(yī)療保險費時一并征收;門診統(tǒng)籌啟動資金由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)收取。



 破產(chǎn),、歇業(yè)的國有,、集體企業(yè)和改制單位提留的退休人員醫(yī)療費剩余部分,經(jīng)國有資產(chǎn)管理部門清算后,由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收取并納入門診統(tǒng)籌基金。



 (十三)門診統(tǒng)籌啟動資金的繳納標(biāo)準(zhǔn)由市勞動保障部門于每年年初公布后執(zhí)行,。



 (十四)參保單位繳納的門診統(tǒng)籌費和門診統(tǒng)籌啟動資金,在“勞動保險費”或“事業(yè)支出(經(jīng)營支出)―――對個人和家庭的補助支出―――醫(yī)療費”科目中列支,。



 (十五)門診統(tǒng)籌基金納入社會保障基金財政專戶管理,單獨核算,專款專用,。市財政部門根據(jù)市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的用款計劃,審核后按月?lián)芨丁?


 (十六)門診統(tǒng)籌基金用于建立退休人員個人帳戶,并支付符合基本醫(yī)療保險開支范圍應(yīng)由門診統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)部分的醫(yī)療費,。



 三,、退休人員個人帳戶的管理



 (十七)參加門診統(tǒng)籌的退休人員個人帳戶由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一建立和管理。個人帳戶資金以上年退休人員本人基本養(yǎng)老金為基數(shù),退休后至70周歲以下由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每月按5.8%劃入,70周歲以上(含70周歲)每月按6.8%劃入,。



 本人基本養(yǎng)老金低于上年度市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一建立和管理個人帳戶的退休人員人均基本養(yǎng)老金的,按上年度市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一建立和管理個人帳戶的退休人員人均基本養(yǎng)老金的5.8%或6.8%劃入,。



 (十八)退休人員自滿70周歲的次月起調(diào)整個人帳戶劃入比例,當(dāng)年差額部分在次年1月份調(diào)整。



 (十九)參保人員退休前的個人帳戶當(dāng)年資金和歷年資金結(jié)余部分,分別轉(zhuǎn)入其退休后的個人帳戶當(dāng)年資金和歷年資金,。



 參保人員在參加門診統(tǒng)籌前由參保單位或市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)建立和管理的個人帳戶資金,隨同轉(zhuǎn)入其門診統(tǒng)籌個人帳戶,。



 (二十)個人帳戶當(dāng)年資金用于支付符合基本醫(yī)療保險開支范圍的門診醫(yī)療費,個人帳戶歷年資金用于支付符合基本醫(yī)療保險開支范圍的門診、規(guī)定病種門診和住院中按規(guī)定應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)部分的醫(yī)療費(含起付標(biāo)準(zhǔn)部分),。



 (二十一)個人帳戶的本金和利息為個人所有,可以結(jié)轉(zhuǎn)下年使用,并依法繼承,。



 (二十二)退休人員死亡后3個月內(nèi),由其合法繼承人或受遺贈人憑有關(guān)證明到市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理個人帳戶實際結(jié)余資金的領(lǐng)取手續(xù)。



 四,、退休人員門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇



 (二十三)退休人員自繳納門診統(tǒng)籌啟動資金的次月起,享受門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇,。



 (二十四)退休人員門診醫(yī)療實行定點管理。市勞動保障行政部門根據(jù)方便就診,、合理布局和積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的原則,在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和門診統(tǒng)籌試點退管中心醫(yī)療機構(gòu)(以下統(tǒng)稱定點醫(yī)療機構(gòu))的范圍內(nèi)選擇確定退休人員門診約定醫(yī)療機構(gòu)(以下簡稱約定醫(yī)院),并予以公布,。約定醫(yī)院與市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)商一致,簽訂服務(wù)協(xié)議后提供醫(yī)療服務(wù)。



 (二十五)退休人員在市勞動保障行政部門公布的約定醫(yī)院中選擇一家作為其約定醫(yī)院,并可根據(jù)本人意愿按月調(diào)整,。



 由參保單位繳納門診統(tǒng)籌啟動資金的退休人員,其首次約定醫(yī)院選擇手續(xù),由參保單位統(tǒng)一到市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理,。



 由個人繳納門診統(tǒng)籌啟動資金的退休人員,其首次約定醫(yī)院選擇手續(xù),由個人到市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理。



 退休人員需更改約定醫(yī)院的,由個人到市,、區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理次月的約定醫(yī)院更改手續(xù),。



 (二十六)退休人員原則上在約定醫(yī)院門診,因病情需要轉(zhuǎn)院診治的,由約定醫(yī)院提出轉(zhuǎn)診意見后,轉(zhuǎn)至本市相應(yīng)的定點醫(yī)療機構(gòu)治療。



 (二十七)異地安置(含在異地連續(xù)居住滿1年,下同)的退休人員,經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)登記后,可在經(jīng)常居住地附近選擇一家定點醫(yī)療機構(gòu)作為其約定醫(yī)院,。其在一個自然年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險開支范圍的門診醫(yī)療費,原則上按照本市門診統(tǒng)籌管理的定額標(biāo)準(zhǔn)控制,。



 (二十八)臨時外出的退休人員患臨時性疾病時,可選擇一家當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。



 (二十九)在一個自然年度內(nèi),退休人員符合基本醫(yī)療保險開支范圍的門診醫(yī)療費,先由其個人帳戶當(dāng)年資金支付,不足支付時,由個人承擔(dān)門診醫(yī)療費起付標(biāo)準(zhǔn)400元,超過部分由門診統(tǒng)籌基金和個人分別承擔(dān),。其中,在三級及相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)就診的,由個人承擔(dān)18%;在二級及相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)就診的,由個人承擔(dān)15%;在其他醫(yī)療機構(gòu)就診的,由個人承擔(dān)12%,。建國前參加革命工作的老工人,由個人承擔(dān)門診醫(yī)療費起付標(biāo)準(zhǔn)200元,在按上述醫(yī)療機構(gòu)就診時,個人承擔(dān)比例分別為6%、5%和4%,。定點藥店按二級醫(yī)療機構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,。



 (三十)退休人員納入門診統(tǒng)籌管理后,其門診醫(yī)療費起付標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)年剩余的實際月份計算。



 退休人員死亡前個人當(dāng)年的門診醫(yī)療費起付標(biāo)準(zhǔn)按照全年的標(biāo)準(zhǔn)計算,。



 (三十一)參保人員從本辦法施行起至退休時,累計中斷繳費時間在1年以上(含1年)的,分別按不同情況適當(dāng)提高退休后的門診醫(yī)療費個人承擔(dān)比例:



 1,、門診統(tǒng)籌繳費年限(含補繳年限)為20年,累計中斷繳費時間1年以上(含1年)至3年以下的,其個人承擔(dān)的醫(yī)療費在規(guī)定比例的基礎(chǔ)上增加20個百分點;累計中斷繳費時間3年以上(含3年)的,在規(guī)定比例的基礎(chǔ)上增加30個百分點。



 2,、門診統(tǒng)籌繳費年限為20年以上至25年,累計中斷繳費時間1年以上(含1年)3年以下的,其個人承擔(dān)的醫(yī)療費在規(guī)定比例的基礎(chǔ)上增加15個百分點;累計中斷繳費時間3年以上(含3年)的,在規(guī)定比例的基礎(chǔ)上增加25個百分點,。



 3,、門診統(tǒng)籌繳費年限為25年以上至30年,累計中斷繳費時間1年以上(含1年)3年以下的,其個人承擔(dān)的醫(yī)療費在規(guī)定比例的基礎(chǔ)上增加10個百分點;累計中斷繳費時間3年以上(含3年)的,在規(guī)定比例的基礎(chǔ)上增加20個百分點,。



 4,、門診統(tǒng)籌繳費年限為30年以上,累計中斷繳費時間1年以上(含1年)3年以下的,其個人承擔(dān)的醫(yī)療費在規(guī)定比例的基礎(chǔ)上增加5個百分點;累計中斷繳費時間3年以上(含3年)的,在規(guī)定比例的基礎(chǔ)上增加15個百分點。



 五,、退休人員門診醫(yī)療費的結(jié)算



 (三十二)退休人員門診醫(yī)療費實行協(xié)議管理,、定額考核。市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)約定醫(yī)院的服務(wù)人數(shù)和門診醫(yī)療費人均定額,按月向約定醫(yī)院預(yù)撥醫(yī)療經(jīng)費,年終結(jié)算,。



 市勞動保障行政部門根據(jù)門診醫(yī)療費的實際發(fā)生額,按不低于上年標(biāo)準(zhǔn)確定當(dāng)年門診醫(yī)療費的人均定額,。



 (三十三)退休人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險開支范圍應(yīng)由門診統(tǒng)籌基金支付部分的門診醫(yī)療費,在約定醫(yī)院按規(guī)定實行記帳。



 (三十四)退休人員發(fā)生下列門診醫(yī)療費時,由個人全額支付后回約定醫(yī)院按規(guī)定結(jié)算:



 1,、經(jīng)約定醫(yī)院轉(zhuǎn)診,在接診醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費;



 2,、憑約定醫(yī)院出具的處方在定點藥店購藥的費用;



 3、患急癥在就近的醫(yī)療機構(gòu)診治發(fā)生的符合急診規(guī)定的急診費用;



 4,、外出期間患臨時性疾病在當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費,。



 (三十五)異地安置的退休人員,在當(dāng)?shù)丶s定醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費由個人全額支付后,與市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。



 (三十六)退休人員結(jié)算門診醫(yī)療費時,按其就診醫(yī)療機構(gòu)的等級標(biāo)準(zhǔn),承擔(dān)應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的部分醫(yī)療費,。不能提供就診定點醫(yī)療機構(gòu)等級證明的,按三級醫(yī)療機構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算,。



 (三十七)下列情形發(fā)生的門診醫(yī)療費,門診統(tǒng)籌基金不予支付:



 1、在本市約定醫(yī)院以外的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的非急診醫(yī)療費;



 2,、未經(jīng)審核或所附資料不全的醫(yī)療費;



 3,、不能提供就診醫(yī)療機構(gòu)急診證明的醫(yī)療費;



 4、住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費;



 5,、未按規(guī)定審批的特檢,、特治和特藥費用;



 6、其他不屬基本醫(yī)療保險開支范圍的醫(yī)療費,。



 (三十八)市級及以上勞動模范,、1955年至1965年期間由市級及以上人民政府表彰命名的先進(jìn)生產(chǎn)(工作)者、二等乙級及以上革命傷殘軍人發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險開支范圍應(yīng)由個人承擔(dān)部分的門診醫(yī)療費,先由其個人帳戶當(dāng)年資金支付,不足支付時,由個人帳戶歷年資金支付,仍不足支付的,由個人先行支付后,其中參加退休人員門診統(tǒng)籌的,經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核后,由退休人員門診統(tǒng)籌基金承擔(dān),其他人員按原渠道解決,。



 二等乙級及以上革命傷殘軍人發(fā)生的符合有關(guān)規(guī)定的自理部分門診醫(yī)療費,由個人先行支付后,其中參加退休人員門診統(tǒng)籌的,經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核后,由退休人員門診統(tǒng)籌基金承擔(dān),其他人員按原渠道解決,。



 六、附則



 (三十九)市勞動保障行政部門應(yīng)對各約定醫(yī)院的服務(wù)情況進(jìn)行考評,并根據(jù)考評情況實施獎懲,。



 (四十)本辦法實施前,已按有關(guān)規(guī)定參加基本醫(yī)療保險的個體工商戶及其雇工,仍按原參保形式參加退休人員門診統(tǒng)籌,。



 (四十一)本辦法未涉及的其他退休人員門診統(tǒng)籌管理事宜,按《杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險辦法》及其配套政策執(zhí)行。



 (四十二)本辦法的具體應(yīng)用問題由市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)解釋,。



 (四十三)本辦法自2004年1月1日起施行,。原市政府辦公廳《杭州市企業(yè)退休人員門診醫(yī)療費社會統(tǒng)籌管理辦法(試行)》(杭政辦〔2002〕54號)同時廢止。