選票公證書

（ ） 字第 號 

茲證明 _________________________________ 公民 _________________________________ （男或女,，于 _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日出生）于 _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日 _________________________________ 時在我面前，將選票裝入信封,，并將該裝有選票的信封裝入另一信封,，封簽完畢。 

中華人民共和國 _________________________________ 省 _________________________________ 市公證處 
公證員 _________________________________ （簽名）

_________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日 

注：1,、本公證書適用于在華 _________________________________ 公民參加該國大選,。 
2、姓名用外文填寫,。