行政賠償調(diào)解書(shū)（一審行政賠償案件用）

______人民法院
行政賠償調(diào)解書(shū)

（    ）    行初字第    號(hào)

原告： _________________________________ （寫(xiě)明起訴人的姓名或名稱(chēng)等基本情況）,。
被告： _________________________________ （寫(xiě)明被訴的行政機(jī)關(guān)名稱(chēng)和所在地址）,。
第三人： _________________________________ （寫(xiě)明姓名或名稱(chēng)等基本情況）。
（當(dāng)事人及其他訴訟參加人的列項(xiàng)和基本情況的寫(xiě)法,，與一審行政判決書(shū)樣式相同,。）                          

案由： _________________________________ （簡(jiǎn)要寫(xiě)明當(dāng)事人的訴訟請(qǐng)求和案件的事實(shí)）。

經(jīng)本院調(diào)解,，雙方當(dāng)事人自愿達(dá)成如下協(xié)議：
_________________________________

_________________________________ （寫(xiě)明協(xié)議的內(nèi)容）,。
_________________________________ （寫(xiě)明訴訟費(fèi)用的負(fù)擔(dān)）。
上述協(xié)議,，符合有關(guān)法律規(guī)定,，本院予以確認(rèn)。
本調(diào)解書(shū)經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收后,，即具有法律效力,。

審判長(zhǎng)：__________
審判員：__________
審判員：__________
____年____月____日
（院印）          

書(shū)記員：__________