人體物質出入境申請表

項目名稱：

樣品名稱： 

申請單位：          （蓋章）

地  址：

郵政編碼：

聯(lián) 系 人：

電   話：

傳   真：

申請日期：   年 月 日

衛(wèi)生部科技教育司制

填寫說明：

1,、申請人在填寫申請表前，應仔細閱讀《關于加強醫(yī)用特殊物品出入境衛(wèi)生檢疫管理的通知》及有關文件,。

2,、按申請表的格式，如實地逐項填寫,。

3,、填寫申請表要求字跡工整、清晰,。

4,、申請書一式2份連同有關材料（項目批準文件復印件、項目申請人與國外合作機構或國外中心實驗室中,、英文協(xié)議復印件,、項目申請人與國內各研究機構協(xié)議復印件、參與研究的國內各研究機構倫理委員會批件復印件,、正式的研究方案,、知情同意書及受試者簽名件），經所在單位審查同意后上報,。

5,、外文縮寫首次出現(xiàn)時，請給出原文全稱,。

6,、表格不夠可另附頁，或登陸衛(wèi)生部網(wǎng)站www.moh.gov.cn下載,。

7,、本申請表可以復制，復印時請用A4復印紙,，并于左側裝訂成冊,。