名 稱(chēng)

名稱(chēng)預(yù)先核準(zhǔn)文號(hào)或注冊(cè)號(hào)

住 所

_________________________________ ?。ㄊ?自治區(qū)） _________________________________ 市（地區(qū)/盟/自治州） _________________________________ 縣（自治縣/旗/自治旗/ 市 / 區(qū) ） _________________________________ 鄉(xiāng)（民族鄉(xiāng)/鎮(zhèn)/街道） _________________________________ 村（路/社區(qū)） _________________________________ 號(hào)

聯(lián)系電話(huà)

郵政編碼

□設(shè)立

法定代表人

姓名

職務(wù)

□董事長(zhǎng) □執(zhí)行董事 □經(jīng)理

注冊(cè)資本

_________________________________ 萬(wàn)元

公司類(lèi)型

設(shè)立方式（股份公司填寫(xiě)）

□發(fā)起設(shè)立 □募集設(shè)立

經(jīng)營(yíng)范圍

經(jīng)營(yíng)期限

□ _________________________________ 年 □長(zhǎng)期

申請(qǐng)執(zhí)照副本數(shù)量

_________________________________ 個(gè)

股東

（發(fā)起人）

名稱(chēng)或姓名

證照號(hào)碼

備注

股東

（發(fā)起人）