經(jīng)營者姓名

組成形式

經(jīng)營場所

經(jīng)營范圍

經(jīng)營方式

服務(wù)（ ）    零售（ ）    批發(fā)（ ）      

原執(zhí)照

有效期

自     年    月    日       至      年    月    日

申請(qǐng)人簽字

        年    月    日

以下由工商部門填寫

備注

說明：1,、20-49周歲的育齡婦女,，提交經(jīng)經(jīng)營所在地計(jì)生部門驗(yàn)證蓋章的計(jì)劃生育證明（廣東省內(nèi)戶口的提交《廣東省計(jì)劃生育服務(wù)證》，廣東省外戶口的提《流動(dòng)人口婚育明》,。    2,、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)使用黑色鋼筆,、簽字筆或毛筆工整填寫有關(guān)內(nèi)容和簽名，除簽名須由本人簽署外,，其他內(nèi)容可以打印,。3、申請(qǐng)人提交的文件,、證件應(yīng)當(dāng)規(guī)范,、清晰、潔凈,，提交的文件,、證件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。

4,、“經(jīng)營方式”一欄在括號(hào)內(nèi)劃“√”,，可以單選也可多選。

深圳市工商行政管理局二○○七年制