行政復議和解書

申請人：（姓名） _________________________________

性別： _________________________________

出生年月： _________________________________

住所（聯(lián)系地址）： _________________________________

(法人或者其他組織)（名稱）： _________________________________

住所（聯(lián)系地址）： _________________________________

法定代表人或者主要負責人（姓名）： _________________________________

職務： _________________________________

委托代理人：（姓名） _________________________________

住所（聯(lián)系地址）： _________________________________

被申請人：（名稱） _________________________________

住所： _________________________________

法定代表人或者主要負責人（姓名）： _________________________________

職務： _________________________________

第三人：（姓名/名稱）： _________________________________

住所（聯(lián)系地址）： _________________________________