送達(dá)回證
_____[ ]______號
（本聯(lián)為存根聯(lián)可制作副聯(lián)）
送達(dá)文書名稱及文號 |
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當(dāng)事人名稱 或姓名 |
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送達(dá)地點 |
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送達(dá)方式 |
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收件人簽名 （蓋章） 及收件日期 |
（與當(dāng)事人的關(guān)系： ） 年 月 日 |
送達(dá)人簽名 |
年 月 日 |
送達(dá)機關(guān)蓋章 |
（行政處罰專用章） 年 月 日 |
備 注 |
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