（此處印制賠償義務機關(guān)/復議機關(guān)名稱）

_____公賠/公賠復受字〔    〕  號

（賠償請求人姓名/名稱） ：

       年        月       日,，本機關(guān)收到你提出的 （國家賠償/刑事賠償復議申請） 。經(jīng)審查,，符合法定受理條件,。根據(jù)《公安機關(guān)辦理國家賠償案件程序規(guī)定》第     條第    款第      項的規(guī)定，決定受理,。

年     月     日

（賠償義務機關(guān)/復議機關(guān)印章或者國家賠償專用章）

一式三份,，一份交賠償請求人，一份附卷,，一份存根

使用說明：本文書為國家賠償或刑事賠償復議申請受理通知書,。