（此處印制賠償義務(wù)機關(guān)名稱）
國家賠償金支付申請書
______公賠支字〔 〕 號
_________：
本機關(guān)于 年 月 日收到 （賠償請求人姓名/名稱） 的國家賠償金支付申請書,，根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第三十七條第三款的規(guī)定,，現(xiàn)向你單位申請支付國家賠償金 （具體金額） 。
附： 1,、賠償請求人提交的國家賠償金支付申請書
2,、判決書、復(fù)議決定書,、賠償決定書,、調(diào)解書的名稱及文號
年 月 日
（賠償義務(wù)機關(guān)印章或者國家賠償專用章）
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