隸屬單位（企業(yè)）

注冊號/統(tǒng)一

社會信用代碼

營業(yè)單位名稱

名稱預先核準

文號/注冊號/

統(tǒng)一社會信用代碼

地 址

_________________________________ ?。ㄊ?自治區(qū)） _________________________________ 市（地區(qū)/盟/自治州） _________________________________ 縣（自治縣/旗/自治旗/ 市 / 區(qū) ） _________________________________ 鄉(xiāng)（民族鄉(xiāng)/鎮(zhèn)/街道） _________________________________ 村（路/社區(qū)） _________________________________ 號

生產(chǎn)經(jīng)營地

_________________________________ 省（市/自治區(qū)） _________________________________ 市（地區(qū)/盟/自治州） _________________________________ 縣（自治縣/旗/自治旗/ 市 / 區(qū) ） _________________________________ 鄉(xiāng)（民族鄉(xiāng)/鎮(zhèn)/街道） _________________________________ 村（路/社區(qū)） _________________________________ 號

郵政編碼

聯(lián)系電話

□開業(yè)

負責人

聯(lián)系電話

資金數(shù)額

_________________________________ 萬元

申請執(zhí)照副本數(shù)量

_________________________________  個

經(jīng)營范圍

核算方式

□獨立核算 □非獨立核算

□變更/備案

變更/備案項目

原登記/備案內(nèi)容

申請變更登記/備案內(nèi)容