新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)服務合同

甲 方：

注冊登記號：

住 所：

法定代表人：

乙 方：

注冊登記號：

住 所：

法定代表人：

甲乙雙方本著友好自愿,、誠實信用、平等互利的原則,，就本次乙方向甲方提供醫(yī)療定點服務的具體事宜,，經(jīng)協(xié)商達成一致，現(xiàn)就合同內(nèi)容約定如下：

第一條 服務形式

（一）為了保證參加合作醫(yī)療的農(nóng)民享受基本醫(yī)療服務,，明確雙方的權(quán)利與義務,，按照誠實守信的原則，經(jīng)平等協(xié)商,，自愿簽訂本合同,；

（二）甲方聘請乙方為 _________________________________ 市農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu),，并向參合對象公示，供其自主選擇,；

（三）雙方應認真遵守國家的有關規(guī)定及《 _________________________________ 市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法》（試行）及有關規(guī)定,；

（四）甲方應及時向乙方提供參合人員名單及相關資料，及時向乙方通報合作醫(yī)療政策及管理制度,、操作規(guī)程的變化情況,；

（五）乙方所使用的合作醫(yī)療管理軟件，應與甲方的管理軟件相匹配,，甲方負責乙方合作醫(yī)療計算機管理及操作人員的培訓,。

第二條 診療項目管理

（一）合作醫(yī)療基金不予支付項目包括：

1．醫(yī)療服務項目類

（1）院外會診費、病歷工本費等,；

（2）出診費,、檢查治療加急費、點名手術附加費,、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費,、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務；

2．非疾病治療項目

（1）各種美容,、健美項目以及非功能性整容,、矯形手術等；

（2）各種減肥,、增胖,、增高項目；

（3）各種預防,、保健性的診療項目,；

（4）各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定,；

3．診療設備及醫(yī)用材料類

（1）各種自用的保健,、按摩、檢查和治療器械,；

（2）眼鏡,、義肢、助聽器等康復性器具,；

（3）電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）,、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設備進行的檢查,、治療等項目超出《 _________________________________ 市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法》規(guī)定報銷比例以外的,；

（4）省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料及非傳染性病人的消毒費；

4．治療項目類

（1）各類器官或組織移植的器官源或組織源,；

（2）除腎臟,、心臟瓣膜,、角膜、皮膚,、血管,、骨、骨髓移植外的其它器官或組織移植,；

（3）近視眼矯形術,；

（4）氣功療法、音樂療法,、保健性的營養(yǎng)療法,、磁療等輔助性治療項目；

5．其他

（1）各種不育（孕）癥,、性功能障礙的診療項目和各種性傳播疾?。?/p>

（2）各種科研性,、臨床驗證性的診療項目,；

（二）合作醫(yī)療基金不予支付的生活服務項目和服務設施費用包括：

1．就（轉(zhuǎn)）診交通費、急救車費,；

2．空調(diào)費,、電視費、電話費,、水電費,、食品保溫箱費、電爐費,、電冰箱費,、損壞公物賠償費、打印費,；

3．陪護費、護工費,、洗理費,、門診煎藥費、加班費,、誤餐費,；

4．膳食費；

5．文娛活動費以及其他特需生活服務費用,；

（三）住院病人不遵守醫(yī)囑拒不出院,，自醫(yī)院開出出院通知單后發(fā)生的一切費用；掛名住院或不符合住院標淮的醫(yī)療費用,，甲方不予支付,；

（四）治療期間與患者病情無關的藥品,、檢查、治療費,；處方與病情不符的藥品費,，甲方不予支付；

（五）未經(jīng)物價和衛(wèi)生主管部門批準的醫(yī)療機構(gòu)自定項目,、新開展的檢查,、治療項目、自制制劑,，擅自提高收費標準所發(fā)生的一切費用,；違反物價政策，超出規(guī)定零售價格收取的費用,；其他藥品,，超出規(guī)定加成率收取的費用，甲方不予支付,。

第三條 醫(yī)療費用與支付方式

（一）本合同約定醫(yī)療費用總計為 _________________________________ 元（大寫： _________________________________ 圓）,。雙方確認，除本合同約定費用外,，甲方無須就本協(xié)議向乙方支付任何額外費用,；

（二）甲方采用第 _________________________________ 種方式，并按以下約定安排付款：（1）現(xiàn)金,；（2）支票,；（3）轉(zhuǎn)賬；

1．在本合同生效后 _________________________________ 個工作日內(nèi)支付合同總金額的 _________________________________ %,，即人民幣 _________________________________ 元（大寫： _________________________________ 圓）,；

2．在 _________________________________ 后 _________________________________ 個工作日內(nèi)支付剩余的合同金額；

（三）乙方應分別在收到上述款項所規(guī)定金額后 _________________________________ 日內(nèi)向甲方出具前述各款金額的正規(guī)稅務發(fā)票,；

（四）雙方的賬戶信息如下：

甲方：

開 戶 行：

賬戶名稱：

賬 號：

乙方：

開 戶 行：

賬戶名稱：