交通事故損害賠償調解申請書
當事人
姓名： _________________________________
性別： _________________________________
年齡： _________________________________
身份證號： _________________________________
車輛牌號： _________________________________
聯系電話： _________________________________
現住址或單位：_____________________________________________
當事人于_________年____月____日____時在_________________發(fā)生交通事故,。未向人民法院提起民事訴訟,，現請求公安機關交通管理部門對交通事故損害賠償進行調解。
請求事項 ：_____________________________________________
申請人（簽名或捺指?。篲_____
________年______月______日
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