家庭收入狀況公證書 _________________________________
（______）___字第___號
根據(jù)______單位證明,，茲證明______（男或女,，______年______月______日出生，現(xiàn)住______國）的父親 ______和母親______的年收入為人民幣___元,，家庭所需 扶養(yǎng) 人口為______人（或家庭人均年收入低于人民幣___元）,。
中華人民共和國___省___市（縣）公證處
公證員：____________________（簽名）
__________年__________月__________日
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