使用說明：本協(xié)議為手術(shù)協(xié)議,，包含病人已知,、醫(yī)生告知等。

手術(shù)協(xié)議

我的牙齒_________經(jīng)醫(yī)生檢查確定需要拔除,，而我也同意拔除,。或我自己強(qiáng)烈要求拔除我的牙齒_________,。

醫(yī)生已經(jīng)向我詳細(xì)解釋了拔牙手術(shù)過程，我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內(nèi)拔除的所有的事宜,。醫(yī)生已對(duì)我進(jìn)行了仔細(xì)的檢查,。就我個(gè)人表達(dá)能力范圍內(nèi)，我已經(jīng)把我的健康狀況準(zhǔn)確無誤地告訴了醫(yī)生,。這些包括所有以往的對(duì)藥物,、食物、昆蟲咬傷,、麻醉藥,、花粉、粉塵等變態(tài)反應(yīng)或不尋常反應(yīng),；牙齦或皮膚反應(yīng),；異常出血；以及任何其他與身體健康有關(guān)的情況,。

第一條 我知道如曾經(jīng)患有下列疾病者,，拔牙可能導(dǎo)致不良結(jié)果，應(yīng)提前向醫(yī)生講明

（一）炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥,、急性冠周炎,、急性牙齦炎、急性傳染性口炎,、惡性腫瘤,、放射治療后

（二）心臟病

（三）高血壓：高于180／100mmHg

（四）血液病：貧血,、白血病,、出血性紫癜、血友病,、糖尿病,、甲亢、腎炎,、肝炎,、妊娠,、月經(jīng)期、去腎上腺皮質(zhì)功能病

第二條 我知道盡管醫(yī)生會(huì)盡量避免,，但拔牙時(shí)仍有可能會(huì)發(fā)生以下情況

（一）牙折斷

（二）牙槽骨折斷

（三）上頜結(jié)節(jié)折斷

（四）鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷

（五）下頜骨折斷