行政申訴書(shū)（適用公民提出行政申訴使用）

申訴人： _________________________________ （姓名、性別,、出生年月日,、民族,、籍貫、文化程度,、職業(yè)或者工作單位和職務(wù),、住址等）。

法定代理人： _________________________________ [姓名,、性別(與申訴人關(guān)系),、年齡、民族,、籍貫,、文化程度、職業(yè)或者工作單位和職務(wù),、住址等],。

委托代理人： _________________________________ [姓名、性別,、年齡,、民族、籍貫,、文化程度,、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住址等,。(律師只寫(xiě)姓名,、工作單位和職務(wù))]。

申訴人 _________________________________ 對(duì) _________________________________ 人民法院 _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日（ _________________________________ ） _________________________________ 字第 _________________________________ 號(hào) _________________________________ ,，提出申訴,。

請(qǐng)求事項(xiàng)： _________________________________ （根據(jù)具體案情，可請(qǐng)求人民法院維持,、撤銷(xiāo)或部分撤銷(xiāo),、變更行政機(jī)關(guān)的處罰決定等）

事實(shí)與理由： _________________________________ （從生效判決或裁定認(rèn)定事實(shí)是否清楚、證據(jù)是否確定,、充分,，適用法律是否正確，審判是否符合法定程序等方面提出意見(jiàn)）

此致

_________________________________ 人民法院

附：原審 _________________________________ 書(shū)抄件一份

申訴人： _________________________________

_________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日