上海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)約定書文本(二級及以上醫(yī)療機構(gòu))

甲方： 上海市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心

乙方：

為保證廣大參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù),，按照勞動和社會保障部,、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕14號）,、市人民政府頒發(fā)的《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92號發(fā)布）及有關(guān)政策規(guī)定,，甲方依法定職權(quán)并受市醫(yī)療保險局委托，確定乙方為本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu),，雙方簽訂約定書如下：

第一條 甲乙雙方應(yīng)當(dāng)認真執(zhí)行國家的有關(guān)規(guī)定和本市有關(guān)基本醫(yī)療保險管理辦法及各項配套規(guī)定。

第二條 乙方應(yīng)認真執(zhí)行本市醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定,，建立與基本醫(yī)療保險相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度,。乙方必須有一名院級領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)基本醫(yī)療保險工作，乙方應(yīng)當(dāng)有專門管理醫(yī)療保險工作的部門,，并至少配備一名醫(yī)務(wù)管理人員和一名財務(wù)管理人員（二級?？漆t(yī)療機構(gòu)視實際情況定），與甲方共同做好定點醫(yī)療機構(gòu)管理工作,。乙方未按上述規(guī)定配備相關(guān)部門及其人員,，甲方可通報其上級主管部門，并責(zé)令其整改,。

第三條 乙方應(yīng)在本單位顯要位置懸掛“上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)”銅牌,；以設(shè)置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”等形式，將基本醫(yī)療保險的主要政策規(guī)定和本約定書的重點內(nèi)容向參保人員公布,。

第四條 乙方的各項收費標準必須遵守物價部門的有關(guān)規(guī)定,，并將相關(guān)收費標準公布在醒目的地方,。同時，乙方必須向參保人員及時提供醫(yī)療費用結(jié)算清單和住院日費用清單,，各種清單要清晰,、準確、真實,。

第五條 乙方向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的醫(yī)療服務(wù),，包括藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施及特需服務(wù)等,，需由參保人員承擔(dān)自費費用時,，應(yīng)當(dāng)事先征得參保人員或其家屬同意并簽字后方可執(zhí)行。否則,，參保人員有權(quán)拒付相關(guān)自費費用,。

第六條 甲方應(yīng)保證醫(yī)保信息系統(tǒng)整體安全性和可靠性，提出科學(xué)合理的技術(shù)和接口標準及信息安全管理要求,。乙方應(yīng)保證其信息系統(tǒng)符合甲方的技術(shù)和接口標準,，保證與其系統(tǒng)連接的準確性；乙方應(yīng)滿足甲方的信息安全管理要求,，保證乙方信息系統(tǒng)的安全性和可靠性,；乙方應(yīng)接受甲方或受其委托的機構(gòu)對乙方信息系統(tǒng)準確性和安全性的檢查。

第七條 乙方在為參保人員辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時應(yīng)當(dāng)認真核驗醫(yī)保就醫(yī)憑證（包括《門急診就醫(yī)記錄冊（自管）》）,；在參保人員門診大病就診時還應(yīng)當(dāng)認真核驗登記項目,。發(fā)現(xiàn)就醫(yī)者身份與所持醫(yī)保就醫(yī)憑證不符時應(yīng)當(dāng)拒絕記賬，扣留醫(yī)保就醫(yī)憑證,，并及時通知甲方,。對乙方明知他人冒名頂替就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，甲方不予支付,；對乙方認真核驗醫(yī)保就醫(yī)憑證,，并向甲方舉報違規(guī)情況的，經(jīng)查實,，甲方應(yīng)對乙方予以獎勵,。

第八條 乙方對參保人員在本院或其他定點醫(yī)療機構(gòu)所做的各類檢查結(jié)果，應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生行政部門及醫(yī)保部門的有關(guān)規(guī)定,，予以互相認可,，避免不必要的重復(fù)檢查。否則,，甲方將追回相關(guān)的違規(guī)費用,。