上海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務約定書文本(二級及以上醫(yī)療機構)

甲方： 上海市醫(yī)療保險事務管理中心

乙方：

為保證廣大參保人員享受基本醫(yī)療服務,，按照勞動和社會保障部、衛(wèi)生部,、國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕14號）,、市人民政府頒發(fā)的《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92號發(fā)布）及有關政策規(guī)定，甲方依法定職權并受市醫(yī)療保險局委托,，確定乙方為本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構,，雙方簽訂約定書如下：

第一條 甲乙雙方應當認真執(zhí)行國家的有關規(guī)定和本市有關基本醫(yī)療保險管理辦法及各項配套規(guī)定。

第二條 乙方應認真執(zhí)行本市醫(yī)保的有關規(guī)定,，建立與基本醫(yī)療保險相適應的內(nèi)部管理制度,。乙方必須有一名院級領導負責基本醫(yī)療保險工作，乙方應當有專門管理醫(yī)療保險工作的部門,，并至少配備一名醫(yī)務管理人員和一名財務管理人員（二級?？漆t(yī)療機構視實際情況定），與甲方共同做好定點醫(yī)療機構管理工作,。乙方未按上述規(guī)定配備相關部門及其人員,，甲方可通報其上級主管部門，并責令其整改,。

第三條 乙方應在本單位顯要位置懸掛“上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構”銅牌,；以設置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”等形式，將基本醫(yī)療保險的主要政策規(guī)定和本約定書的重點內(nèi)容向參保人員公布,。

第四條 乙方的各項收費標準必須遵守物價部門的有關規(guī)定,，并將相關收費標準公布在醒目的地方,。同時，乙方必須向參保人員及時提供醫(yī)療費用結算清單和住院日費用清單,，各種清單要清晰,、準確、真實,。

第五條 乙方向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的醫(yī)療服務,，包括藥品、診療項目和服務設施及特需服務等,，需由參保人員承擔自費費用時，應當事先征得參保人員或其家屬同意并簽字后方可執(zhí)行,。否則,，參保人員有權拒付相關自費費用。

第六條 甲方應保證醫(yī)保信息系統(tǒng)整體安全性和可靠性,，提出科學合理的技術和接口標準及信息安全管理要求,。乙方應保證其信息系統(tǒng)符合甲方的技術和接口標準，保證與其系統(tǒng)連接的準確性,；乙方應滿足甲方的信息安全管理要求,，保證乙方信息系統(tǒng)的安全性和可靠性；乙方應接受甲方或受其委托的機構對乙方信息系統(tǒng)準確性和安全性的檢查,。

第七條 乙方在為參保人員辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時應當認真核驗醫(yī)保就醫(yī)憑證（包括《門急診就醫(yī)記錄冊（自管）》）,；在參保人員門診大病就診時還應當認真核驗登記項目。發(fā)現(xiàn)就醫(yī)者身份與所持醫(yī)保就醫(yī)憑證不符時應當拒絕記賬,，扣留醫(yī)保就醫(yī)憑證,，并及時通知甲方。對乙方明知他人冒名頂替就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用,，甲方不予支付,；對乙方認真核驗醫(yī)保就醫(yī)憑證，并向甲方舉報違規(guī)情況的,，經(jīng)查實,，甲方應對乙方予以獎勵。

第八條 乙方對參保人員在本院或其他定點醫(yī)療機構所做的各類檢查結果,，應當按照衛(wèi)生行政部門及醫(yī)保部門的有關規(guī)定,，予以互相認可，避免不必要的重復檢查,。否則,，甲方將追回相關的違規(guī)費用。