醫(yī)療糾紛和解協(xié)議書

協(xié)議簽署日期： _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日

簽署地點: [ ]市[ ]區(qū)

甲方：[ ]醫(yī)院

注冊登記號/身份證號：

住所/通訊地址：

聯(lián)系電話：

乙方：

注冊登記號/身份證號：

住所/通訊地址：

聯(lián)系電話：

鑒于:

乙方與患者關(guān)系：□患者本人,、□法定監(jiān)護人,、□委托代理人、□其他直系親屬  (若非患者本人,，必須附授權(quán)文件,、身份關(guān)系證明材料；如患者已經(jīng)死亡,，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人,，并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權(quán)文件。) 

甲,、乙雙方就患者[ ](身份證號碼：                        ) 

于          年     月     日至          年     月     日因診治                       在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號             )期間發(fā)生的醫(yī)療爭議,，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī),，自愿達成如下協(xié)議,，以資共同遵守：

第1  糾紛簡述

(1  【 】（簡述治療經(jīng)過）。       

(2  【 】（患者的現(xiàn)狀）,。

(3  【 】 （是否需要繼續(xù)治療以及如何治療）,。

(4    如患者已經(jīng)死亡,，乙方是否同意做尸檢：□同意；□不同意,。    

(5   甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑,，如：共同委托本地醫(yī)學(xué)會進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請調(diào)解,、向人民法院提起民事訴訟等,，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。