時間：2018年9月21日
　　地點：江蘇省常州市中級人民法院
　　案由：機動車交通事故責任糾紛
　　案情：周某駕駛汽車與蔣某駕駛的摩托車碰撞,，致蔣某墜河受傷。后蔣某經(jīng)醫(yī)院診斷為腦脊液鼻漏,，鑒定機構(gòu)出具蔣某因腦脊液鼻漏構(gòu)成十級傷殘的鑒定結(jié)論。保險機構(gòu)以有關(guān)文件規(guī)定此類傷殘須先行化驗為由,，對鑒定結(jié)論提出異議,。
　　案情回放
　　車牌為蘇BW376U的轎車在某保險公司投保了交強險和第三者責任險。2017年1月21日2時許,，周某駕駛該車在江蘇省溧陽市南河大橋處與蔣某駕駛的三輪摩托車發(fā)生碰撞,，致蔣某墜河受傷。
　　兩天后,，交警部門作出事故責任認定書：周某承擔事故全部責任,，蔣某無責任。蔣某受傷后,，先后在溧陽市南渡鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,、溧陽市中醫(yī)院住院治療，診斷結(jié)論為：前顱底骨折伴氣顱,、左側(cè)額骨骨折,、腦脊液鼻漏等。蔣某住院45天出院,，后多次在溧陽市中醫(yī)院復診,，共花費醫(yī)療費.04元。
　　4月8日,，溧陽市公安局交巡警大隊委托常州市武進人民醫(yī)院司法鑒定所（以下簡稱鑒定所）對蔣某進行傷殘評定,，該所5天后出具鑒定意見：蔣某因交通事故致腦脊液鼻漏，構(gòu)成十級傷殘,。
　　一審審理中,，保險公司對鑒定結(jié)論提出異議，一審法院溧陽市人民法院致函鑒定所,，要求其對異議給予書面答復,。該所于5月16日作出復函，對腦脊液漏的概念,、形成及案涉蔣某的腦脊液鼻漏與本次事故的因果關(guān)系作出答復,。
　　后一審法院判決保險公司賠償蔣某損失.89元，并駁回蔣某的其他訴訟請求,。保險公司不服,，提起上訴。
　　庭審現(xiàn)場
　　重新鑒定,，是否必要,？
　　二審審理中，保險公司指出，本案傷殘鑒定評級不合理,，對傷殘應重新進行鑒定,。案涉鑒定是單方委托，鑒定所在鑒定時未通知保險公司到場,，就僅憑入院診斷及相關(guān)資料即對蔣某的傷勢鑒定評殘,，程序不合法。且一審中,，保險公司提出異議后,，該所出具的復函僅解釋腦脊液，并未有效答復保險公司的異議,。
　　蔣某答辯稱,，本案傷殘鑒定系接受公安部門的委托，不屬于單方委托,，鑒定機構(gòu)具有鑒定資質(zhì),，鑒定程序合法，鑒定結(jié)論客觀明確,，保險公司在未提供足以反駁的證據(jù)的情況下隨意提出重新鑒定,，不符合最高人民法院相關(guān)規(guī)定，一審依法認定并無不當,。
　　周某的陳述則還原了事故現(xiàn)場的一些細節(jié),，其稱當時臨近過年，天氣寒冷,。事故發(fā)生后蔣某直接掉到河里,，河道很寬很危險，且有暗流,，當時自己直接跳到冰冷的河水中救起了蔣某,。針對傷殘評定，周某表示自己沒異議,。
　　鑒定結(jié)論,，應否采信？
　　顯然,，保險公司對鑒定機構(gòu)在一審中的回復并不滿意,，認為其回避了未經(jīng)化驗便得出鑒定結(jié)論的焦點問題。保險公司的代理人在二審庭審中指出,，根據(jù)江蘇省司法廳《關(guān)于人體傷殘程度鑒定相關(guān)問題的意見》（以下簡稱意見）,，僅臨床診斷“外傷性腦脊液漏”但未行手術(shù)治療的，應當有腦脊液定性化驗的結(jié)果才能考慮“外傷性腦脊液漏”的診斷,，并據(jù)此評定傷殘等級,，本案蔣某沒有定性化驗結(jié)果，不能僅根據(jù)臨床診斷評定傷殘等級,。
　　蔣某的代理人則指出,，蔣某的傷殘鑒定系依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘評定》的規(guī)定作出的，該評定標準屬于國家標準,，保險公司提出的意見不應成為民事審判的依據(jù),。
　　二審庭審中，法院依法通知鑒定所鑒定人員岳某出庭接受質(zhì)證,。岳某稱意見要求診斷腦脊液漏不能僅根據(jù)臨床診斷,，事實上，本案鑒定結(jié)論不是僅僅根據(jù)蔣的臨床診斷來評定的,，還根據(jù)兩個醫(yī)院關(guān)于其眼部傷情和顱底骨折的診斷記錄,，也就是說蔣某是存在損傷基礎(chǔ)的。岳某解釋稱,，如果沒有顱內(nèi)壓的降低,，顱腦不會有腦容物流出。蔣某在醫(yī)院所拍的CT顯示,，其前顱有大量氣體和積液,，可以推定其腦內(nèi)容物因為顱底骨折發(fā)生了流失。
　　二審法院認為,，案涉?zhèn)麣堣b定系由公安部門委托有鑒定機構(gòu)資質(zhì)的鑒定機構(gòu)進行,，鑒定程序合法。保險公司雖對鑒定結(jié)論有異議,，但未能提供充分證據(jù)予以反駁,，且隨著患者自身逐步康復，重新鑒定的條件已經(jīng)受到限制,，故對保險公司重新鑒定的上訴請求不予理涉,。
　　關(guān)于未經(jīng)化驗作出的鑒定結(jié)論能否采信？二審法院認為,，首先,，蔣某發(fā)生事故后被臨床診斷為腦脊液漏，并因此住院治療是客觀事實,。
　　其次,，本案鑒定機構(gòu)事后作出蔣某構(gòu)成傷殘的結(jié)論，并非僅根據(jù)臨床診斷,，而是結(jié)合其作為損傷基礎(chǔ)的眼部傷情和顱底骨折診斷,，以及相關(guān)CT檢查報告。鑒定機構(gòu)系在綜合上述多項診斷和檢查的基礎(chǔ)上,，作出患者患腦脊液漏的判斷,。
　　最后，定性化驗只是臨床診斷腦脊液漏的一個輔助手段，不能因為沒有化驗而排除患者患腦脊液漏的可能性,。且是否化驗并非患者所能決定,，將定性化驗作為認定蔣某患腦脊液漏的前提條件，對蔣某有失公平,。
　　綜上,，二審法院認定傷殘成立，判決維持原判,，駁回上訴,。
　　案后余思
　　本案的爭議焦點是，未經(jīng)化驗的腦脊液漏患者能否評定傷殘,？但本案揭示出的問題不僅僅是焦點本身,。
　　本案中，由于鑒定結(jié)論是基于臨床診斷及其他關(guān)聯(lián)患病診斷和CT檢查報告得出,，具有一定的客觀關(guān)聯(lián)性,。
　　定性化驗只是在臨床不足以確診的情況下，作為確定腦脊液漏的一個輔助手段,，診斷腦脊液漏并非一律須通過定性化驗,。事實上，不能因為沒有化驗而排除患者患腦脊液漏的可能性,，而是否化驗又受到醫(yī)院診療條件的限制及醫(yī)生主觀意志的影響,，并非患者所能決定。故在本案中,，若將定性化驗作為認定蔣某患腦脊液漏的前提條件,，可能會導致蔣某確患有腦脊液漏，卻因沒有化驗而喪失被評定傷殘的機會,，這對其有失公平,。
　　透過本案，我們認為,，如何做好利益平衡,，合理把握重大疾病的診療標準，是值得醫(yī)療界,、司法實務界深入思考的一個現(xiàn)實問題,。標準過松，客觀上可能會導致一些被誤診患病的患者獲得不應得的利益,；而標準把握過嚴,，又可能會導致一些確實患病，卻因未進一步確診而可能喪失評定傷殘的機會,，從而會損害患者的利益,。