• 【發(fā)布單位】勞動和社會保障部
• 【發(fā)布文號】勞社廳函〔2003〕258號
• 【發(fā)布日期】2003-05-14
• 【生效日期】2003-05-14
• 【失效日期】--
• 【文件來源】
• 【所屬類別】國家法律法規(guī)

勞動和社會保障部 關(guān)于完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理的通知

勞動和社會保障部
關(guān)于完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理的通知

(勞社廳函〔2003〕258號)



2003.05.14





各省,、自治區(qū),、直轄市勞動和社會保障廳(局)：



 自《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本》(勞社部函〔2000〕3號)下發(fā)以來，許多統(tǒng)籌地區(qū)的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂了醫(yī)療服務(wù)協(xié)議(以下簡稱協(xié)議),，并嚴格按協(xié)議進行管理,，保證了基本醫(yī)療保險制度的穩(wěn)健運行。但也有部分地區(qū)迄今尚未簽訂協(xié)議,，或雖已簽訂但協(xié)議內(nèi)容不夠完善,，在具體管理中還存在疏漏。為進一步完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理,，在總結(jié)各地實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,，我們擬定了《完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的若干要點》，現(xiàn)印發(fā)給你們,，并就有關(guān)問題通知如下：



 一,、高度重視協(xié)議管理，及時完成協(xié)議補充完善工作



 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,，是明確社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)雙方權(quán)利與義務(wù),，規(guī)范雙方行為的具有法律約束力的文本，是處理雙方關(guān)系,，尤其是考核定點醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和結(jié)算醫(yī)療保險費用的重要依據(jù),。強化協(xié)議管理對于全面落實基本醫(yī)療保險制度各項政策規(guī)定，確保參保人員的基本醫(yī)療保障權(quán)益,，改進醫(yī)療服務(wù),，提高基本醫(yī)療保險基金的使用效益，實現(xiàn)基金收支平衡,，促進基本醫(yī)療保險制度健康有效運行具有重要意義,。



 各地要從完善社會保障體系和依法行政的高度，充分認識強化協(xié)議管理的重要性和緊迫性,，切實抓好這項工作的落實,。各省、自治區(qū),、直轄市勞動保障行政部門和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要加強對各統(tǒng)籌地區(qū)工作的指導,，督促其及時完成協(xié)議的簽訂與完善工作，并定期進行檢查。各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的負責同志要親自研究部署并定期督促檢查協(xié)議管理工作,。目前尚未與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂年度協(xié)議的,，必須于6月底前簽訂；已經(jīng)簽訂協(xié)議的,，要參照附件所列完善要點,，以簽訂補充協(xié)議的方式對協(xié)議進行完善。請各省,、自治區(qū),、直轄市于7月底前將本省、區(qū),、市協(xié)議簽訂和補充完善情況報送我部社會保險事業(yè)管理中心,。



 二、完善協(xié)議內(nèi)容,，明確協(xié)議管理的重點



 當前要著重從落實基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)定,，改進費用結(jié)算辦法，控制參保人員個人負擔,，加強定點服務(wù)考核監(jiān)督等方面,，充實和完善協(xié)議內(nèi)容。要制定和控制基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)藥品備藥率,、使用率及自費藥品費用占參保人員用藥總費用的比例,。要加強診療項目管理，重點對新增診療項目,、大型設(shè)備檢查和一次性醫(yī)用材料的使用進行控制,。要不斷完善基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法，健全費用控制與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證機制,?？梢愿鶕?jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的級別、?？铺攸c與定點服務(wù)內(nèi)容等,，在總額控制的前提下，明確具體的結(jié)算方式與標準,，并確定審核檢查及費用控制的指標,。要樹立以人為本的理念，簡化就醫(yī)結(jié)算流程,，努力提高醫(yī)療保險管理服務(wù)水平,。要圍繞完善服務(wù)內(nèi)容、提高服務(wù)質(zhì)量和加強費用控制等方面,，確定考核監(jiān)督辦法,，并對違規(guī)行為和違規(guī)費用明確違約責任,。



 各地要針對協(xié)議管理中出現(xiàn)的新情況和新問題，不斷總結(jié)經(jīng)驗,，并根據(jù)管理需要,，確定管理重點，適時調(diào)整完善協(xié)議內(nèi)容,。要依據(jù)有關(guān)部門制定的管理標準和服務(wù)規(guī)范，細化協(xié)議指標,，并積極協(xié)同有關(guān)部門抓緊制訂醫(yī)療保險管理急需的技術(shù)性規(guī)范和標準,。



 三、健全工作制度,，提高協(xié)議管理的科學性和公正性



 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要以高度負責的態(tài)度,，健全完善工作制度，確保協(xié)議全面,、順利,、切實地履行。在確定定點醫(yī)療機構(gòu)的過程中,，要本著方便參保人員就醫(yī),，促進充分競爭的原則，打破壟斷,，取消各種不合理限制,，逐步擴大定點范圍。確定定點醫(yī)療機構(gòu)必須與之簽訂協(xié)議,。建立與定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)調(diào)機制,，勞動保障行政管理部門也要與衛(wèi)生行政管理部門加強溝通和協(xié)調(diào)，對協(xié)議簽訂與執(zhí)行過程中的問題要及時協(xié)調(diào)解決,。要注重發(fā)揮專家作用,，聘請專家為協(xié)議管理提供咨詢，并對醫(yī)療服務(wù)管理中的技術(shù)性問題提出意見和建議,，提高協(xié)議管理的科學性和公正性,。



 四、強化考核監(jiān)督,，確保協(xié)議的執(zhí)行



 各級經(jīng)辦機構(gòu)要按協(xié)議中規(guī)定的指標和考核辦法,，加強考核監(jiān)督?？己私Y(jié)果要向社會公布,，并與醫(yī)療費用結(jié)算標準相掛鉤。要探索建立定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級制度,，依據(jù)考核情況,，每年評定定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行協(xié)議的信用等級：對考核結(jié)果優(yōu)異、參保人員滿意率高的定點醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)可簡化審核結(jié)算程序,，并以適當形式通告公眾,；對考核中發(fā)現(xiàn)問題較多、參保人員滿意率不高的定點醫(yī)療機構(gòu),，要嚴格審核,，加強管理和監(jiān)督；對問題嚴重,、考核結(jié)果較差,、參保人員滿意率很低的定點醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)依據(jù)協(xié)議追究其違約責任甚至終止協(xié)議,，必要時報勞動保障行政部門取消其定點資格,。要注重發(fā)揮參保人員和新聞媒體等社會力量的監(jiān)督作用。勞動保障行政管理部門要加強對協(xié)議簽訂和執(zhí)行情況的監(jiān)督與指導,。



 各省,、自治區(qū)、直轄市要加強對各級統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)的指導和督促檢查,，不斷總結(jié)經(jīng)驗,，以典型引路的方式推動和完善協(xié)議管理工作。今年下半年部里將組織力量對各地協(xié)議落實情況進行全面檢查,。各地在執(zhí)行中遇到的問題,，請及時向我部醫(yī)療保險司和社會保險事業(yè)管理中心報告。



 附件：完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的若干要點



 二○○三年五月十四日



 附件 完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的若干要點



 一,、就醫(yī)管理與信息系統(tǒng)建設(shè)



 (一)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱甲方)和定點醫(yī)療機構(gòu)(以下簡稱乙方)要共同致力于優(yōu)化醫(yī)療保險服務(wù),，簡化參保人員就醫(yī)手續(xù)，不斷提高醫(yī)療保險管理服務(wù)水平,，努力為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療保險服務(wù),。



 (二)乙方要通過設(shè)置醫(yī)療保險宣傳欄、公布醫(yī)療保險咨詢與聯(lián)系電話,、設(shè)置導醫(yī)服務(wù)臺等方式,，為參保人員就醫(yī)提供咨詢服務(wù)。要公布門診和住院流程,，方便參保人員就醫(yī)購藥,。要公布主要醫(yī)療服務(wù)項目和藥品的名稱和價格，提供醫(yī)療費用結(jié)算清單和住院日費用清單,，保證參保人員的消費知情權(quán),。各種清單要及時、清晰,、準確,、真實,。



 (三)對明確列入統(tǒng)籌基金支付范圍的門診特殊病種，乙方要根據(jù)甲方管理要求,，如實向甲方提供參保人員檢查診斷和治療等有關(guān)資料,，協(xié)助甲方做好參保人員門診特殊病種審核支付工作。



 (四)乙方應(yīng)根據(jù)醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)的有關(guān)要求,，配備相關(guān)設(shè)備,，做好網(wǎng)絡(luò)銜接。要按醫(yī)療保險管理規(guī)定按時,、準確錄入并傳輸有關(guān)信息,，保證信息的準確與完整，協(xié)助甲方建立和完善各種基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫,，及時完成信息的變更和維護等工作,。乙方醫(yī)療保險計算機管理系統(tǒng)的運轉(zhuǎn)和維護以及信息傳輸情況,，要列入定點醫(yī)療機構(gòu)考核內(nèi)容,。



 二、醫(yī)療服務(wù)項目管理



 (一)甲方要及時通報基本醫(yī)療保險用藥管理政策,，乙方要保證基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)藥品的供應(yīng),，并提供基本醫(yī)療保險藥品備藥清單，包括藥品商品名,、通用名和劑型等詳細資料,。甲方要根據(jù)乙方提供的資料，及時對醫(yī)療保險藥品信息庫進行變更和維護,。



 (二)甲方要根據(jù)乙方級別與?？铺攸c，具體明確乙方目錄內(nèi)藥品備藥率,、使用率及自費藥品費用占參保人員用藥總費用的比例,。



 (三)乙方要控制參保人員藥品費用支出占醫(yī)療總費用的比例，其中：三級醫(yī)療機構(gòu)要控制在××％以下,，二級醫(yī)療機構(gòu)××％以下,，一級醫(yī)療機構(gòu)××％以下。



 (四)甲方按當?shù)貏趧颖Ｕ闲姓块T的規(guī)定和乙方業(yè)務(wù)開展情況,，明確乙方業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的基本醫(yī)療保險診療項目,。乙方要向甲方提供其業(yè)務(wù)開展范圍內(nèi)的診療項目清單及收費標準。遇有新增價格項目或提高收費標準時,，乙方要依據(jù)物價部門的批復(fù)文件及時向甲方提供資料,。



 (五)乙方要嚴格按照醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范及相應(yīng)的收費標準記帳、收費,、申報,。超項目規(guī)范及費用標準的,，甲方有權(quán)不予支付。



 (六)甲乙雙方要加強對一次性醫(yī)用材料的使用管理,，共同議定費用控制措施,。



 (七)乙方已開展并經(jīng)甲方同意納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)的診療項目目錄，乙方已列入基本醫(yī)療保險用藥范圍的內(nèi)部制劑清單,，可作為定點協(xié)議附件,。



 三、參保人員個人負擔控制



 (一)乙方提供需參保人員自付的超基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務(wù)時,，必須按知情同意原則,，事先征得參保人員或其家屬同意并簽字。否則,，參保人員有權(quán)拒付相關(guān)自負費用,。



 (二)乙方要將所有住院參保人員超基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用控制在其醫(yī)療總費用的××％以內(nèi)；將所有住院參保人員的醫(yī)療費用個人總負擔控制在其醫(yī)療總費用的××％以內(nèi),。



 四,、費用結(jié)算



 (一)甲方要在協(xié)議中明確對乙方的結(jié)算方式、標準,、時間以及審核檢查和費用控制的主要指標,。參保人員就醫(yī)發(fā)生的各項醫(yī)療費用，乙方要按要求統(tǒng)一申報,，不得遺漏,。對按規(guī)定應(yīng)由基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用，甲方要按約定的結(jié)算辦法及時足額給付,，不得無故拖欠和拒付,。



 (二)要加強出入院管理，保證需要住院的參保人員能夠得到及時治療,，同時及時為符合臨床治愈標準的參保人員辦理出院手續(xù),。不能誘導參保人員住院，也不得強行讓未治愈的參保人員出院,。乙方出入院管理情況列入考核內(nèi)容,。



 (三)甲方要在協(xié)議中明確乙方基本醫(yī)療保險基金支付的總額控制指標。甲方要根據(jù)對乙方的結(jié)算方式,，確定審核檢查重點,。實行按項目付費的，要重點從防止大處方,、重復(fù)檢查,、延長住院、分解收費等提供不必要的醫(yī)療服務(wù)方面來確定控制指標,。采取按服務(wù)單元付費的,，要重點防止出現(xiàn)推諉病人,、分解服務(wù)次數(shù)等現(xiàn)象，強化對住院率,、轉(zhuǎn)院率和二次返院率等指標的考核和控制,。



 (四)對于因乙方原因而發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的醫(yī)療費用(如因乙方管理不嚴出現(xiàn)詐騙保險費等情況)，甲方有權(quán)不予支付,，乙方也不得另行向參保人員收取,。已經(jīng)支付或收取的，經(jīng)審核查實,，甲方有權(quán)追回或在下月結(jié)算時扣除,，并按協(xié)議規(guī)定進行處理。