• 【發(fā)布單位】安徽省勞動和社會保障廳、安徽省衛(wèi)生廳,、安徽省財政廳,、安徽省監(jiān)察廳
• 【發(fā)布文號】勞社〔2006〕58號
• 【發(fā)布日期】2006-07-18
• 【生效日期】2006-07-18
• 【失效日期】--
• 【文件來源】安徽省
• 【所屬類別】政策參考

安徽省勞動和社會保障廳、安徽省衛(wèi)生廳,、安徽省財政廳,、安徽省監(jiān)察廳關(guān)于進一步規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險服務(wù)有關(guān)問題的意見

安徽省勞動和社會保障廳、安徽省衛(wèi)生廳,、安徽省財政廳,、安徽省監(jiān)察廳關(guān)于進一步規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險服務(wù)有關(guān)問題的意見

(勞社〔2006〕58號)





各市、縣(區(qū))勞動保障局,、衛(wèi)生局,、財政局、監(jiān)察局：



 為切實保障參保人員的基本醫(yī)療需求,，維護參保人員的合法權(quán)益,，提高醫(yī)療保險基金的使用效率，促進我省醫(yī)療保險事業(yè)的持續(xù)和健康發(fā)展,，現(xiàn)就進一步規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)對參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員提供的醫(yī)療服務(wù)行為提出以下意見,。



 一、定點醫(yī)療機構(gòu)必須認真遵守國家和省有關(guān)規(guī)定,，自覺規(guī)范醫(yī)療保險服務(wù)行為



 1.設(shè)立醫(yī)保專用窗口,，接診醫(yī)護人員必須對就診參保人員是否人、證相符進行審核,。



 2.按照國家衛(wèi)生部制定的出入院標準,，收治參保人員，嚴格執(zhí)行“首院,、首科,、首診”負責(zé)制,，嚴禁推諉病人。



 3.對常用藥品,、醫(yī)用材料,、醫(yī)療服務(wù)項目、價格等進行公示,，并及時調(diào)整公示內(nèi)容,。



 4.為參保人員提供診療服務(wù)時，應(yīng)嚴格執(zhí)行“基本醫(yī)療保險藥品目錄”,、“職工基本醫(yī)療保險診療項目范圍”,、“職工基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準”，并實行“費用清單”制度,。



 5.診治過程中,，依照臨床診療技術(shù)規(guī)范和抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，因病施治,，合理檢查,，合理用藥，合理收費,。



 二,、定點醫(yī)療機構(gòu)在提供醫(yī)療保險服務(wù)時出現(xiàn)以下行為視為違規(guī)



 1.違反臨床診療技術(shù)常規(guī)，人為的將應(yīng)一次連續(xù)住院治療過程分解成二次或多次住院的分解住院行為,。



 2.違反衛(wèi)生部門制定的住院病人管理規(guī)定,，雖然辦理了住院手續(xù)，但病人不住院接受治療的掛床住院行為,。



 3.違反衛(wèi)生部門制定的住院標準,，將可在門診治療，或門診觀察治療的病人收治住院的降低入院標準行為,。



 4.掛參保人員姓名,、虛構(gòu)偽造住院醫(yī)學(xué)文書的虛假住院行為。



 5.患者或醫(yī)患串通,，冒用參保人員身份住院治療的冒名住院行為,。



 6.采用虛假宣傳，擅自減少統(tǒng)籌基金起付標準或以現(xiàn)金返還等方式誘導(dǎo)參保人員住院的誘導(dǎo)住院行為,。



 7.違反“三首”負責(zé)制,，推諉拒收可在本院住院治療病人的推諉病人行為。



 8.違反臨床用藥常規(guī)及聯(lián)合用藥規(guī)范超劑量,、超品種,、使用非本病種治療藥物、醫(yī)囑外用藥的濫用藥物行為,。



 9.違反規(guī)定,，將不可報銷藥品或物品串換成可報銷藥品的行為,。



 10.違反物價規(guī)定，分解項目,、超標準,、虛假、轉(zhuǎn)嫁收費的行為,。



 11.其他違反醫(yī)療保險管理規(guī)定和臨床診療技術(shù)規(guī)范等行為。



 三,、對違規(guī)行為認定的標準及辦法



 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對違規(guī)行為的認定應(yīng)該遵循嚴肅,、慎重、定性準確的原則,，定點醫(yī)療機構(gòu)對認定結(jié)果有異議的,應(yīng)提出書面復(fù)核申請,，由勞動保障行政部門根據(jù)再次核實的情況和專家的意見進行認定。



 1.同一種病兩周內(nèi)非急診或常規(guī)療程安排的再次入院,，依據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)上報的資料,，必要時調(diào)閱或現(xiàn)場查閱住院病歷資料，經(jīng)過認真審核后,，作出是否屬于分解住院的認定,。



 2.發(fā)現(xiàn)住院病人不在院接受治療且無合理原因的，作出掛床住院的認定,。



 3.對收治住院,，但也可在門診或門診觀察治療的，根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)上報的資料,，必要時調(diào)閱或現(xiàn)場查閱住院病歷資料,，經(jīng)過認真審核后，作出是否屬于降低入院標準的認定,。



 4.在對住院參保人員日常巡查時,，查驗人、證不一致即可作出冒名住院的認定,。



 5.在日常管理中發(fā)現(xiàn),，或通過舉報線索追查核實后，作出掛名住院,、誘導(dǎo)住院,、串換藥品或以藥易物的認定。



 6.在日常管理中發(fā)現(xiàn),，或?qū)εe報投訴定點醫(yī)療機構(gòu)推諉病人行為進行認真核實,，參考醫(yī)院的實際收治能力，組織專家會審,，作出是否屬于推諉病人的認定,。



 7.通過定點醫(yī)療機構(gòu)上報的資料,，必要時調(diào)閱或現(xiàn)場查閱病歷資料、或組織臨床醫(yī)學(xué)專家會審,，作出是否屬于濫用藥物的認定,。



 8.通過定點醫(yī)療機構(gòu)上報的資料，必要時調(diào)閱或現(xiàn)場查閱病歷資料和日收費清單,，經(jīng)過認真審核后,，作出是否屬于分解項目、超標準,、虛假,、轉(zhuǎn)嫁收費的認定。



 四,、對違規(guī)行為的處理



 對發(fā)生并經(jīng)認定的違規(guī)行為,，視其情節(jié)，應(yīng)及時予以處理,，并列入年度考核,。



 1.對初次發(fā)生的分解住院、掛床住院,、降低入院標準住院行為采取核減或追回當次人次定額及所撥付的費用,。



 對推諉病人的定點醫(yī)療機構(gòu)提出批評和改正意見，并做出記錄,。



 對冒名住院,，除追回基金損失外并將被冒名參保人員列入重點監(jiān)控對象，通報定點醫(yī)療機構(gòu)和參保單位,。如屬醫(yī)患串通,，責(zé)令定點醫(yī)療機構(gòu)對相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員做出批評教育或行政處理。



 對濫用藥物,、分解收費項目及超標準收費所導(dǎo)致的基金支出予以核減或追回,。



 2.對發(fā)生虛假住院、串換藥品或以藥易物,、誘導(dǎo)住院,、虛假和轉(zhuǎn)嫁收費等嚴重違規(guī)行為，以及多次分解住院,、掛床住院,、降低入院標準住院的行為，除追回當次人次定額和所撥付的費用外,，并處2―3倍核減,，核減金額從當月應(yīng)撥付的費用中扣除，并責(zé)令定點醫(yī)療機構(gòu)進行整改。



 3.對多次違規(guī)或嚴重違規(guī)的定點醫(yī)療機構(gòu),，發(fā)出書面整改通知書,，黃牌警告，限期3―6個月整改,，并予以公布,。



 4.對發(fā)生違規(guī)行為情節(jié)嚴重且拒絕整改、或整改達不到要求的定點醫(yī)療機構(gòu),，取消其定點資格,，并予以公布。



 5.對醫(yī)療機構(gòu),、科室,、醫(yī)務(wù)人員、偽造病歷騙取醫(yī)保資金,，按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和國務(wù)院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》有關(guān)規(guī)定從重嚴肅處理,，處理結(jié)果向社會通報,。并對造成違規(guī)行為的有關(guān)責(zé)任人,，視其違規(guī)情節(jié)，可采取責(zé)令檢查,、暫停執(zhí)業(yè),、直至吊銷執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。如違反黨紀,、政紀,，觸犯刑律的，建議或提請有關(guān)部門給予黨紀,、政紀處分直至追究刑事責(zé)任,。



 五、切實加強對醫(yī)療保險服務(wù)行為的管理



 1.建立舉報制度,。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門的醫(yī)療保險舉報電話并向社會公布,，同時建立舉報登記備案制度，對舉報反映的問題,，應(yīng)立即安排專人了解情況,，按規(guī)定進行處理。各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在就診,、結(jié)算窗口張貼舉報電話號碼,。



 2.建立專家會審制度。各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)根據(jù)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)工作需要,，建立由臨床醫(yī),、藥學(xué)科專家組成的醫(yī)療保險專家咨詢委員會，定期對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險服務(wù)工作過程中醫(yī)療行為的合規(guī)性、合理性進行會審,。



 3.實行定點醫(yī)療機構(gòu)參保人員住院報告?zhèn)浒钢贫?。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時將入院參保人員的醫(yī)療保險證號碼、姓名,、性別,、入院診斷、收治科室,、床位號報同級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)登記備案,，具體備案時間由統(tǒng)籌地區(qū)視管理情況決定；對未在規(guī)定時間內(nèi)備案的,，所發(fā)生的醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān),。



 4.進一步加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的定期檢查和年度考核。各級勞動保障部門要根據(jù)要求,，結(jié)合本統(tǒng)籌地區(qū)實際,，制定規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險服務(wù)行為的實施意見，會同衛(wèi)生,、財政等部門,，認真組織對定點醫(yī)療機構(gòu)的年度考核工作。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要切實加強對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險服務(wù)行為的日常監(jiān)督檢查,，勞動保障行政部門對發(fā)現(xiàn)的問題要從嚴從快查處,，重大違規(guī)行為要逐級上報。為促進和引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)自我完善,、規(guī)范醫(yī)療保險服務(wù)行為,，各地區(qū)應(yīng)結(jié)合實際,研究建立定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險服務(wù)管理獎懲和約束機制。



 5.繼續(xù)調(diào)整完善醫(yī)療保險費用結(jié)算管理辦法,，各統(tǒng)籌地區(qū)要積極探索按病種付費,、按服務(wù)項目付費等結(jié)算辦法與途徑，引導(dǎo)和鼓勵定點醫(yī)療機構(gòu)趨向因病施治,、合理檢查,、合理收費，提高醫(yī)療保險基金的使用效率,，不斷研究和妥善解決定點醫(yī)療機構(gòu)確因治療需要,，統(tǒng)籌費用合理超支的問題。



 6.進一步完善醫(yī)療保險政策,，逐步擴大醫(yī)?；鹬Ц堕T診費用的特殊病范圍。各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)統(tǒng)籌基金的支付能力,，逐步將需較高或高額門診治療費的特殊病種納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶詼p輕參保人員醫(yī)療費負擔(dān)，防止門診擠住院,。



 安徽省勞動和社會保障廳

 安徽省衛(wèi)生廳

 安徽省財政廳

 安徽省監(jiān)察廳

 二○○六年七月十八日