• 【發(fā)布單位】汕頭市
• 【發(fā)布文號】汕府〔2007〕171號
• 【發(fā)布日期】2007-12-28
• 【生效日期】2008-01-01
• 【失效日期】--
• 【文件來源】汕頭市
• 【所屬類別】政策參考

印發(fā)《汕頭市城鎮(zhèn)職工高額醫(yī)療費用補充保險和重病醫(yī)療費用補助辦法》的通知

印發(fā)《汕頭市城鎮(zhèn)職工高額醫(yī)療費用補充保險和重病醫(yī)療費用補助辦法》的通知

(汕府〔2007〕171號)





 各區(qū)縣人民政府,，市政府各部門,、各直屬機構(gòu)：



 《汕頭市城鎮(zhèn)職工高額醫(yī)療費用補充保險和重病醫(yī)療費用補助辦法》業(yè)經(jīng)2007年11月22日汕頭市人民政府第十二屆第13次常務會議審議通過，現(xiàn)予公布,，自2008年1月1日起施行,。



 二○○七年十二月二十八日



 汕頭市城鎮(zhèn)職工高額醫(yī)療費用補充保險和重病醫(yī)療費用補助辦法




第一條 為了減輕城鎮(zhèn)職工高額醫(yī)療費用和重病醫(yī)療費用的負擔，根據(jù)《汕頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》,，結(jié)合本市實際，制定本辦法,。




第二條 本辦法適用于下列人員（以下統(tǒng)稱參保人）：



 （一）已在本市參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員,；



 （二）已在本市參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險，且連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費時間滿12個月的人員,。



 已在本市參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員,，自用人單位停止繳納基本醫(yī)療保險費的次月起3個月內(nèi)，或者自領取失業(yè)保險金期滿的次月起3個月內(nèi),，改為參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險的,，適用本辦法有關參保人的規(guī)定。




第三條 本辦法所稱的高額醫(yī)療費用,，是指參保人住院就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費用中,，超過基本醫(yī)療保險基金最高支付限額的部分。



 參保人必須參加高額醫(yī)療費用補充保險,，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)代表參保人向商業(yè)保險公司（以下簡稱承保人）投保高額醫(yī)療費用補充保險,。




第四條 本辦法所稱的重病醫(yī)療費用，是指高額醫(yī)療費用中扣除承保人賠付金額和個人自付金額之后的部分,。



 參保人住院就醫(yī)發(fā)生重病醫(yī)療費用的,，可以向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請重病醫(yī)療費用補助。




第五條 高額醫(yī)療費用補充保險的保險費（以下簡稱保險費）由參保人和基本醫(yī)療保險基金共同承擔,，并由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)逐月向承保人繳納,。參保人按每人每月3元的標準繳納保險費,，其余部分由基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌賬戶支付。保險費不能補繳,。



 保險費以及參保人承擔標準的確定和調(diào)整,，由市勞動和社會保障行政部門擬定方案報市政府批準后公布實施。




第六條 參保人參加綜合醫(yī)療保險的,，其個人應承擔的保險費由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)從個人醫(yī)療帳戶中逐月劃扣,；參保人參加住院醫(yī)療保險的，其個人應承擔的保險費在繳納基本醫(yī)療保險費時一并繳納,。




第七條 參保人從繳納保險費的次月起,，享受高額醫(yī)療費用補充保險待遇；從停止繳納保險費的次月起,，停止享受高額醫(yī)療費用補充保險待遇,。




第八條 參保人在參加高額醫(yī)療費用補充保險期間享受以下待遇：



 （一）單次住院就醫(yī)發(fā)生的高額醫(yī)療費用在12萬元（含12萬元）以內(nèi)的部分，承保人賠付90%,，參保人自付10%,；



 （二）一個社保年度內(nèi)多次住院就醫(yī)的，每次住院就醫(yī)發(fā)生的高額醫(yī)療費用在12萬元（含12萬元）以內(nèi)的部分,，承保人賠付90%,，參保人自付10%，但一個社保年度內(nèi)承保人對每個參保人的累計最高賠付限額為19.8萬元（含19.8萬元）,。




第九條 高額醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構(gòu)記帳的,，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)代表參保人向承保人索賠后付還定點醫(yī)療機構(gòu)；高額醫(yī)療費用由參保人墊付的,，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)代表參保人向承保人索賠后付還參保人,。




第十條 高額醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構(gòu)記帳的，定點醫(yī)療機構(gòu)應當自發(fā)生高額醫(yī)療費用之日起3個工作日內(nèi)通知社會保險經(jīng)辦機構(gòu),；高額醫(yī)療費用由參保人墊付的,，參保人應當自發(fā)生高額醫(yī)療費用之日起5個工作日內(nèi)通知社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。



 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應當及時會同承保人加強對參保人住院治療情況的跟蹤管理,。定點醫(yī)療機構(gòu)應當及時向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供參保人病情摘要及治療方案等資料,。




第十一條 高額醫(yī)療費用補充保險業(yè)務原則上應當通過招標方式確定承保人；特殊情況下經(jīng)市政府批準,，可以采取其他方式確定承保人,。確定承保人的具體工作由市勞動和社會保障行政部門負責。




第十二條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應當與承保人簽訂高額醫(yī)療費用補充保險協(xié)議書,，明確雙方的權(quán)利和義務,，并將協(xié)議報市勞動和社會保障行政部門備案。




第十三條 參保人申請重病醫(yī)療費用補助的,，應當自其出院之日起180日內(nèi)向社會保險經(jīng)辦機提出,，并提供參保人本人的身份證,、醫(yī)療保險手冊、住院醫(yī)療費用結(jié)算票據(jù)及明細清單等資料,。




第十四條 經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核同意,，參保人按照以下標準享受重病醫(yī)療費用補助：



 （一）一個社保年度內(nèi)重病醫(yī)療費用在10萬元以內(nèi)（含10萬元）的，給予50%的補助,；



 （二）一個社保年度內(nèi)重病醫(yī)療費用在10萬元至15萬元以內(nèi)（含15萬元）的,，給予40%的補助；



 （三）一個社保年度內(nèi)重病醫(yī)療費用在15萬元至20萬元以內(nèi)（含20萬元）的,，給予30%的補助,。



 一個社保年度內(nèi)重病醫(yī)療費用超過20萬元的部分，不予補助,。



 重病醫(yī)療費用補助資金從基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌賬戶中支付,。




第十五條 參保人申請重病醫(yī)療費用補助，必須實事求是,，不得虛報,、冒報。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應當嚴格審核參保人的身份和醫(yī)療費用,。市勞動和社會保障行政部門應當加強管理監(jiān)督,。




第十六條 本辦法由市勞動和社會保障行政部門負責解釋。




第十七條 本辦法自2008年1月1日起施行,。2000年12月29日汕頭市人民政府頒布的《汕頭經(jīng)濟特區(qū)職工高額補充醫(yī)療保險和重病特困職工醫(yī)療保險補助暫行辦法》同時廢止,。