• 【發(fā)布單位】汕頭市
• 【發(fā)布文號】汕府〔2008〕84號
• 【發(fā)布日期】2008-06-05
• 【生效日期】2008-06-15
• 【失效日期】--
• 【文件來源】汕頭市
• 【所屬類別】政策參考

印發(fā)《汕頭市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》的通知

印發(fā)《汕頭市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》的通知

(汕府〔2008〕84號)





 各區(qū)縣人民政府,，市政府各部門,、各直屬機(jī)構(gòu)：



 《汕頭市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》業(yè)經(jīng)2008年5月26日汕頭市人民政府第十二屆第25次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)予公布,，自2008年6月15日起施行,。



 汕頭市人民政府



 二○○八年六月五日



 汕頭市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定




第一條 為建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，減輕城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān),，促進(jìn)社會和諧,，根據(jù)國家和省的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際,，制定本規(guī)定,。




第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)療保險）工作，適用本規(guī)定,。




第三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍以外具有本市城鎮(zhèn)戶籍的下列居民,，可以按照本規(guī)定參加居民醫(yī)療保險：



 （一）未成年人（未滿18周歲的居民）；



 （二）已滿18周歲的中學(xué)生,，未享受公費醫(yī)療的大中專及技工學(xué)校的全日制在校學(xué)生（以下簡稱在校學(xué)生）,；



 （三）已滿18周歲的無業(yè)居民；



 （四）征地后轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民的被征地農(nóng)民,。




第四條 居民醫(yī)療保險制度遵循家庭繳費與財政補(bǔ)助相結(jié)合,、權(quán)利和義務(wù)相對等、保障水平與社會發(fā)展水平相適應(yīng),、屬地管理等原則,。




第五條 市人民政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)居民醫(yī)療保險工作,。



 市勞動保障部門主管全市居民醫(yī)療保險工作,，組織實施本規(guī)定。市勞動保障部門設(shè)立的社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體承辦居民基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱醫(yī)療保險基金）的籌集,、管理以及保險待遇的給付等居民醫(yī)療保險業(yè)務(wù),。



 發(fā)展改革、財政,、衛(wèi)生,、物價,、食品藥品監(jiān)督、公安,、審計,、民政、教育,、殘聯(lián)等部門,，按照各自職責(zé)做好居民醫(yī)療保險工作。




第六條 居民醫(yī)療保險實行社會保險年度（以下簡稱社保年度）管理,，每年的7月1日至次年的6月30日為一個社保年度,。




第七條 居民參加居民醫(yī)療保險時,，應(yīng)當(dāng)以家庭為參保單位，持身份證（未辦理身份證的除外）、戶口簿和市勞動保障部門要求的其他材料,，向戶籍所在地的街道（鎮(zhèn)）勞動保障事務(wù)所辦理居民醫(yī)療保險參保手續(xù),，并按規(guī)定到指定的銀行繳納醫(yī)療保險費,，憑繳費單據(jù)到街道（鎮(zhèn)）勞動保障事務(wù)所領(lǐng)取參保憑證,。



 按照本規(guī)定參加居民醫(yī)療保險的居民統(tǒng)稱參保人。




第八條 居民參加居民醫(yī)療保險的,，不得再參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或者城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險,。




第九條 參保人個人應(yīng)當(dāng)繳納的居民醫(yī)療保險費（以下簡稱保險費）的標(biāo)準(zhǔn)為：未成年人和在校學(xué)生每人每年48元；其他參保人每人每年120元,。




第十條 參保人屬低保對象,、重度殘疾的學(xué)生和兒童、喪失勞動能力的重度殘疾人,、低收入家庭中年滿60周歲老年人的,，其個人應(yīng)當(dāng)繳納的保險費，由財政和當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)醫(yī)療救助金給予全額資助,。具體辦法由市民政部門會同市財政,、勞動和社會保障、殘聯(lián)等部門另行制定,。




第十一條 參保人于每年6月10日前一次性繳納下一社保年度保險費的,，自當(dāng)年7月1日起享受居民醫(yī)療保險待遇。



 參保人在社保年度中途繳納保險費的,，應(yīng)當(dāng)一次性繳納本社保年度剩余月份的保險費,，并自繳費的次月1日起享受居民醫(yī)療保險待遇。




第十二條 市,、區(qū)（縣）政府在參保人繳納保險費和國家,、省給予定額補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，給予參保人每人每年25元的定額補(bǔ)助,，其中,，金平,、龍湖和濠江區(qū)由市財政負(fù)擔(dān)15元，區(qū)財政負(fù)擔(dān)10元,；澄海、潮陽,、潮南區(qū)和南澳縣由市財政負(fù)擔(dān)5元,，區(qū)（縣）財政負(fù)擔(dān)20元。




第十三條 各級財政部門應(yīng)當(dāng)于每年8月30日前,，將定額補(bǔ)助資金和困難居民資助資金劃入醫(yī)療保險基金財政專戶,；屬于本規(guī)定第十一條第二款規(guī)定情形的，劃入時間可根據(jù)參保人繳納保險費的時間作相應(yīng)調(diào)整,。




第十四條 用人單位可以對其職工供養(yǎng)的直系親屬個人應(yīng)當(dāng)繳納的保險費給予適當(dāng)資助,。




第十五條 本市設(shè)立醫(yī)療保險基金，主要由保險費和政府的定額補(bǔ)助構(gòu)成,。醫(yī)療保險基金只設(shè)統(tǒng)籌帳戶,，不設(shè)個人帳戶。



 醫(yī)療保險基金及其利息免征稅費,。




第十六條 醫(yī)療保險基金按照以收定支,、收支平衡、略有積累的原則征集,，實行市級統(tǒng)籌,，在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一制度、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),、統(tǒng)一管理,、統(tǒng)一使用。



 與醫(yī)療保險基金有關(guān)的其他管理事項,，參照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。




第十七條 居民醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。



 參保人到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)必須持有參保憑證,。




第十八條 參保人住院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用,，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定記賬，屬于個人支付的,，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與個人結(jié)算,；屬于醫(yī)療保險基金支付的，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定與市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算,。特殊情況下不能記帳的,，由參保人先墊付后再到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷；參保人報銷費用的,，應(yīng)當(dāng)于出院之日起6個月內(nèi)到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù),，逾期不予受理,。




第十九條 參保人異地定居或者常住異地（連續(xù)一年以上）的，可以在當(dāng)?shù)氐幕踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇一至三家作為本人的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),，并向本市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù),。




第二十條 居民基本醫(yī)療保險的保障范圍：



 （一）因疾病、意外事故以及符合計劃生育政策規(guī)定的生育或者終止妊娠住院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用,；



 （二）在門（急）診搶救無效死亡發(fā)生的醫(yī)療費用,；



 （三）因患門診特定病種（包括慢性腎功能衰竭，惡性腫瘤,，腎臟,、肝臟、骨髓移植術(shù)后抗排異反應(yīng)治療）就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用,。




第二十一條 參保人因下列情況發(fā)生的醫(yī)療費用,，不納入居民醫(yī)療保險的保障范圍：



 （一）因自殺、自傷等故意行為導(dǎo)致傷病就醫(yī)的（參保人屬精神病患者的除外）,；



 （二）因吸毒,、斗毆等違法違規(guī)行為導(dǎo)致傷病就醫(yī)的；



 （三）交通事故,、意外事故,、醫(yī)療事故等由第三方支付的；



 （四）在國外或者香港,、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)就醫(yī)的,。




第二十二條 下列情況發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于居民醫(yī)療保險保障范圍和醫(yī)療保險基金支付范圍的,，由醫(yī)療保險基金和參保人按照規(guī)定共同負(fù)擔(dān)：



 （一）參保人在我市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,；



 （二）參保人因急診搶救需要就近在我市非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；



 （三）參保人在本規(guī)定第十九條規(guī)定的非本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,；



 （四）參保人符合轉(zhuǎn)外就醫(yī)條件,，在辦理批準(zhǔn)手續(xù)后轉(zhuǎn)到非本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，或者因急診搶救需要就近在非本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,。




第二十三條 醫(yī)療保險基金按照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn),；但參保人在門（急）診搶救無效死亡的，不設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn),。




第二十四條 參保人就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用中,，起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分由參保人自負(fù)；起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分（以下簡稱共付段費用）,，由醫(yī)療保險基金和參保人按照比例共同支付,。



 參保人足額繳納整個社保年度的保險費的，醫(yī)療保險基金在一個社保年度內(nèi)支付醫(yī)療費用的累計最高限額為三萬六千元,；未足額繳納的,，累計最高限額根據(jù)參保人實際繳費情況按照比例計算,。




第二十五條 參保人住院就醫(yī)發(fā)生的共付段費用中，屬于本規(guī)定第二十二條第（一）項至第（三）項規(guī)定情形的,，醫(yī)療保險基金按照以下規(guī)定比例支付：



 （一）參保人參加居民醫(yī)療保險的首個社保年度內(nèi),，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含執(zhí)行同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)但未定等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，下同）為50%,，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為55%,，一級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為60%；



 （二）參保人連續(xù)參加居民醫(yī)療保險的,，從連續(xù)參保的第二個社保年度起，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為55%,，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%,，一級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為65%。




第二十六條 參保人住院就醫(yī)發(fā)生的共付段費用中,，屬于本規(guī)定第二十二條第（四）項規(guī)定情形的,，醫(yī)療保險基金按照以下規(guī)定比例支付：



 （一）參保人參加居民醫(yī)療保險的首個社保年度內(nèi)為45％；



 （二）參保人連續(xù)參加居民醫(yī)療保險的,，從連續(xù)參保的第二個社保年度起為50％,。




第二十七條 參保人因患門診特定病種就醫(yī)發(fā)生的共付段費用，醫(yī)療保險基金按照50%的比例支付,。



 參保人在門（急）診搶救無效死亡發(fā)生的醫(yī)療費用,，醫(yī)療保險基金按照50%的比例支付。




第二十八條 參保人住院就醫(yī)的時間跨社保年度并已按規(guī)定繳納下一個社保年度保險費的,，其醫(yī)療保險待遇根據(jù)社保年度分段計算,，下一個社保年度發(fā)生的醫(yī)療費用不計算起付標(biāo)準(zhǔn)。



 參保人住院就醫(yī)的時間跨社保年度但未繳納下一個社保年度醫(yī)療保險費的,，其享受醫(yī)療保險待遇的截止時間為社保年度內(nèi)的最后一日,。




第二十九條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、參保人就醫(yī)管理,、醫(yī)療保險基金支付范圍,、醫(yī)療費用結(jié)算管理、門診特定病種鑒定管理等,，參照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。




第三十條 保險費繳納標(biāo)準(zhǔn)、政府定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)以及居民基本醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)等需要調(diào)整時,，由市勞動保障部門會同市財政部門擬訂調(diào)整方案,，經(jīng)省勞動保障廳、財政廳審核并報市人民政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行,。




第三十一條 本規(guī)定由市勞動保障部門負(fù)責(zé)解釋,。市勞動保障部門可以根據(jù)本規(guī)定制定實施細(xì)則,。




第三十二條 本規(guī)定自2008年6月15日起施行。