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關(guān)于加強基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理發(fā)揮醫(yī)療保險基金控費作用的意見

財社[2016]242號

各省、自治區(qū),、直轄市財政廳（局）,、人力資源和社會保障廳（局）、衛(wèi)生計生委,，財政部駐各省,、自治區(qū)、直轄市財政監(jiān)察專員辦事處：

我國基本醫(yī)療保險制度自建立以來,，覆蓋范圍不斷擴大,，保障水平逐步提高，在保障參保人員基本醫(yī)療需求,、提高群眾健康水平等方面發(fā)揮了重要作用,，但也面臨醫(yī)療費用不合理增長、基金運行壓力增大等問題,，存在中長期不可持續(xù)的風(fēng)險,。不合理增長的醫(yī)療費用部分抵消了政府投入的效果，加重了社會和個人負擔(dān),。為加強基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算管理,，控制醫(yī)療費用不合理增長，減輕個人負擔(dān),，確?；踞t(yī)療保險制度和基金可持續(xù)運行，根據(jù)《預(yù)算法》,、《社會保險法》和國務(wù)院有關(guān)規(guī)定,，現(xiàn)提出如下意見。

一,、加強基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算管理

（一）科學(xué)編制收支預(yù)算,。各統(tǒng)籌地區(qū)要嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則編制收支預(yù)算,。根據(jù)繳費基數(shù)（或繳費標準）,、繳費率、參保人數(shù)等因素,，全面,、準確、完整編制基本醫(yī)療保險基金收入預(yù)算,。地方各級財政部門要按照規(guī)定足額安排行政事業(yè)單位參加基本醫(yī)療保險單位繳費支出預(yù)算,；要按照不低于國家規(guī)定標準以及中央和地方分擔(dān)比例，足額安排政府對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保居民的補助支出預(yù)算,。綜合考慮以前年度支出規(guī)模,、本地醫(yī)療費用水平、醫(yī)療費用控制目標,、參保人員年齡結(jié)構(gòu),、享受待遇人數(shù)、待遇政策調(diào)整等因素編制年度支出預(yù)算,。原則上不應(yīng)編制當年赤字預(yù)算，不得編制基金歷年累計結(jié)余赤字預(yù)算,。除基本醫(yī)療保險待遇支出,、用于大病保險支出、轉(zhuǎn)移支出,、上解上級支出,、補助下級支出外，原則上不應(yīng)編制其他支出預(yù)算,。確需編制其他支出預(yù)算或編制預(yù)算時需動用歷年累計結(jié)余彌補當年支出的,，需符合社會保險基金財務(wù)制度有關(guān)規(guī)定，并作出詳細說明,，報同級人民政府審批,。各地要在做好年度預(yù)算工作基礎(chǔ)上，根據(jù)國家關(guān)于社會保險基金預(yù)算和中期財政規(guī)劃具體部署和安排,，結(jié)合地方中期財政規(guī)劃,，做好基本醫(yī)療保險基金中期收支測算工作。

（二）依法足額征收保費,。各統(tǒng)籌地區(qū)要進一步擴大基本醫(yī)療保險覆蓋范圍,，確保應(yīng)保盡保。要加強和規(guī)范職工基本醫(yī)療保險費征收管理,，做好繳費基數(shù)核定和日?；说裙ぷ鳎_保依法按時足額征收職工基本醫(yī)療保險費,。要按照不低于國家規(guī)定的標準足額征收城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費,，逐步建立個人繳費標準與城鄉(xiāng)居民可支配收入相銜接機制,，穩(wěn)步提高個人繳費占總體籌資的比重。統(tǒng)籌地區(qū)財政部門要按規(guī)定及時將各級財政安排的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險補助資金撥付至社會保險基金財政專戶,。加大監(jiān)督檢查力度,，進一步提高征收率，杜絕違規(guī)緩繳,、減免和拖欠等行為,，確保應(yīng)收盡收。

（三）規(guī)范個人賬戶支出,。加強職工基本醫(yī)療保險個人賬戶支出管理,，個人賬戶原則上不得用于非醫(yī)療支出。逐步優(yōu)化統(tǒng)賬結(jié)構(gòu),，提高統(tǒng)籌基金共濟和支付能力,。同步改革門診費用支付方式，開展門診費用統(tǒng)籌,，逐步提高門診大病及慢性病保障水平,，確保參保人員門診保障水平不降低。

（四）完善待遇支付政策,?；踞t(yī)療保險待遇標準要與籌資水平及當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)。提高基本醫(yī)療保障水平不應(yīng)超過基本醫(yī)療保險基金承受能力,。在確?；鹗罩胶獾那疤嵯拢侠硖岣呋踞t(yī)療保險報銷封頂線,，全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險和重特大疾病醫(yī)療救助,，切實落實各項制度保障責(zé)任，做好政策銜接,，形成制度合力,，穩(wěn)步提高大病保障水平，緩解因病致貧,、因病返貧,。結(jié)合推進分級診療制度建設(shè)，完善參保人員在不同層級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的差別化支付政策,，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險支付政策的引導(dǎo)約束作用,，促進患者有序流動。適當提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷比例,，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計算起付線,。合理拉開基層、縣級和城市大醫(yī)院間報銷水平差距，引導(dǎo)參?；颊哂行蚓驮\,，減少無序就醫(yī)造成的不必要支出。

（五）堅持基金精算平衡,。地方各級人力資源社會保障,、衛(wèi)生計生、財政等部門要開展基本醫(yī)療保險基金中長期精算,，并于每年6月底前完成上年度精算報告,。參考精算結(jié)果，及時完善本地區(qū)基本醫(yī)療保險實施辦法,，確?；鹁闫胶狻?/span>

二,、嚴格基本醫(yī)療保險基金預(yù)算執(zhí)行

（一）嚴格收支預(yù)算執(zhí)行,。基本醫(yī)療保險基金預(yù)算應(yīng)嚴格按照批準的預(yù)算和規(guī)定的程序執(zhí)行,，不得隨意調(diào)整,。基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定報告預(yù)算執(zhí)行情況,。在執(zhí)行中因特殊情況需要增加支出或減少收入,，應(yīng)當編制基本醫(yī)療保險基金預(yù)算調(diào)整方案，按社會保險基金預(yù)算調(diào)整程序經(jīng)批準后執(zhí)行,。

（二）實施全程實時監(jiān)控,。各統(tǒng)籌地區(qū)要按照國家統(tǒng)一規(guī)劃和部署,，完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng),，對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用實行事前提醒、事中監(jiān)控,、事后審核的全程實時監(jiān)管,。重點對藥品、高值醫(yī)用耗材使用情況及大型醫(yī)用設(shè)備檢查等醫(yī)療行為進行跟蹤監(jiān)測評估,，及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為,，并依據(jù)《社會保險法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等有關(guān)法律法規(guī)和定點協(xié)議對相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員做出相應(yīng)處罰,，促進診療行為規(guī)范，防止發(fā)生不合理醫(yī)療費用支出,。

（三）做好相關(guān)信息披露,。推進基本醫(yī)療保險基金預(yù)算及執(zhí)行情況向社會公開。基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要按規(guī)定公開參保人員醫(yī)療保險待遇政策及享受情況等信息,，接受社會各界的監(jiān)督,。定點醫(yī)療機構(gòu)要按規(guī)定及時公開醫(yī)院收支情況、醫(yī)藥價格,、次均門診及住院費用,、主要病種例均費用等信息，各級衛(wèi)生計生,、人力資源社會保障等部門要對各定點醫(yī)療機構(gòu)費用指標進行排序,，定期公布排序結(jié)果。

三,、實施基本醫(yī)療保險支付方式改革

（一）全面改革支付方式,。各統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合本地實際，全面實施以總額預(yù)算為基礎(chǔ),，門診按人頭付費,，住院按病種、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）,、按床日付費等多種方式相結(jié)合,，適應(yīng)不同人群、不同疾病及醫(yī)療服務(wù)特點的復(fù)合支付方式,，逐步減少按項目付費,，將支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險激勵約束和控制醫(yī)療費用不合理增長作用,，促進醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動控制成本和費用,，提高醫(yī)療資源和基金使用效率，從源頭上減輕參保人員醫(yī)藥費用負擔(dān),。各統(tǒng)籌地區(qū)要按要求制定出臺全面推進基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案,，要對支付方式改革效果進行定期評估，并及時改進完善,。各省級人力資源社會保障,、衛(wèi)生計生部門要通過設(shè)立專家?guī)臁⒏母锇咐龓斓确绞?，加強對統(tǒng)籌地區(qū)的指導(dǎo),。

（二）建立質(zhì)量控制機制。完善服務(wù)協(xié)議管理和定點醫(yī)療機構(gòu)考核辦法,，在全面改革支付方式的同時,，建立健全對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)數(shù)量及質(zhì)量的考核評價機制。適應(yīng)不同支付方式的特點,，完善考核辦法,，并將考核結(jié)果與基金支付掛鉤,，避免醫(yī)療機構(gòu)為控制成本推諉病人、減少必要服務(wù)或降低服務(wù)質(zhì)量,。

（三）建立激勵約束機制,。建立健全“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵約束機制,，激勵醫(yī)療機構(gòu)提高服務(wù)效率和質(zhì)量,。實行按病種付費、按人頭付費,、按床日付費等支付方式的地區(qū),，醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生費用低于約定支付標準的，結(jié)余部分由醫(yī)療機構(gòu)留用,；實際費用超過約定支付標準的,，超出部分由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)，對于合理超支部分,，可在協(xié)商談判基礎(chǔ)上,，由醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險基金分擔(dān)。

（四）建立談判協(xié)商機制,。統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會保障,、衛(wèi)生計生、財政等相關(guān)部門應(yīng)指導(dǎo)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)建立談判協(xié)商機制,，鼓勵參保人員代表參與談判協(xié)商過程,。支付方式改革方案要確保醫(yī)療保險基金可承受、群眾負擔(dān)總體不增加,、醫(yī)療機構(gòu)有激勵,。堅持公平、公正,、公開,，要確保定點醫(yī)療機構(gòu)參與支付方式改革方案制定及實施全過程。

（五）同步推進配套改革,。按照國務(wù)院統(tǒng)一部署,，大力推動醫(yī)保,、醫(yī)療,、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動改革，加快推進公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)體制機制改革,，改革醫(yī)療服務(wù)價格形成機制,，制定醫(yī)療保險藥品支付標準，大力整頓藥品生產(chǎn)流通秩序,，采取綜合措施,，有效控制醫(yī)療費用不合理增長,。

四、加強考核通報和組織實施

（一）建立績效考核機制,。各地要加強對基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的績效考核,，將預(yù)算編制、費用控制,、服務(wù)質(zhì)量等納入考核范圍,，促使其工作重心從審核報銷向費用控制、加強收支預(yù)算管理,、提高服務(wù)質(zhì)量轉(zhuǎn)移,。鼓勵各統(tǒng)籌地區(qū)探索建立與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作績效掛鉤的激勵機制。

（二）建立表揚通報機制,?！笆濉逼陂g，財政部,、人力資源社會保障部,、國家衛(wèi)生計生委將聯(lián)合對各地加強收支預(yù)算管理、推進支付方式改革,、控制醫(yī)療費用不合理增長等情況進行考核（考核指標見附件）,，對工作推進快、成效好的省份予以通報表揚,，對工作進度滯后的省份予以通報批評,。將通報考核內(nèi)容納入財政部駐各省（區(qū),、市）財政監(jiān)察專員辦事處審核范圍,。

（三）做好組織實施工作。各地要充分認識加強基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理,、控制醫(yī)療費用不合理增長的重要性和緊迫性,，將此項工作作為今后一段時間完善醫(yī)療保險制度、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點任務(wù)抓好落實,。要明確各自職責(zé),，加強協(xié)同配合，及時研究解決重大問題,，形成工作合力,。要加強政策解讀和輿論引導(dǎo)，妥善回應(yīng)社會關(guān)切,，爭取各方理解和支持,。省級財政、人力資源社會保障,、衛(wèi)生計生等部門要加強對統(tǒng)籌地區(qū)的指導(dǎo),，按要求向財政部,、人力資源社會保障部、國家衛(wèi)生計生委等部門報送基本醫(yī)療保險基金運行及控制醫(yī)療費用不合理增長等有關(guān)情況,。本意見自2017年1月1日起施行,。

財政部人力資源社會保障部國家衛(wèi)生計生委

2016年12月29日

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