• 【發(fā)布單位】81023
• 【發(fā)布文號】--
• 【發(fā)布日期】1994-12-07
• 【生效日期】1994-12-07
• 【失效日期】--
• 【文件來源】
• 【所屬類別】地方法規(guī)

鎮(zhèn)江市人民政府關(guān)于印發(fā)《鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》的通知

 鎮(zhèn)江市人民政府關(guān)于印發(fā)《鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》的通知
 
（鎮(zhèn)政發(fā)〔1994〕326號）
各縣（市）,、區(qū)人民政府,，市各委辦局，各直屬單位,、駐鎮(zhèn)單位：

 《鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》,，已經(jīng)市人民政府1994年12月2日第20次常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)印發(fā)給你們,，望遵照執(zhí)行,。



 1994年12月7日



 鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定




 第一章 總則





 第一條 根據(jù)國務(wù)院批準(zhǔn)《鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療制度改革實(shí)施方案》，制定本暫行規(guī)定,。



 第二條 職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會統(tǒng)籌醫(yī)療帳戶相結(jié)合的社會保險(xiǎn)制度,，并逐步使城鎮(zhèn)所有勞動者都能獲得基本醫(yī)療保障。



 第三條 基本醫(yī)療保障的水平和方式要與本市社會生產(chǎn)力發(fā)展水平以及各方面承受能力相適應(yīng),，醫(yī)療費(fèi)用由國家,、單位和個(gè)人共同承擔(dān)。



 第四條 堅(jiān)持公平與效率相結(jié)合,，職工享受基本醫(yī)療保障的待遇要與個(gè)人對社會的貢獻(xiàn)適當(dāng)掛鉤,，以利于調(diào)動職工勞動積極性。



 第五條 建立對醫(yī)患雙方的制約機(jī)制,，因病施治,，合理檢查，合理用藥,，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,，最大限度地減少浪費(fèi)。



 第六條 公費(fèi),、勞保醫(yī)療按照統(tǒng)一的新制度和政策同步改革,，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集方式和基本結(jié)構(gòu)統(tǒng)一，集中管理,，內(nèi)部分開核算,。



 第七條 實(shí)行政事分開，政府及有關(guān)部門制定政策,、制度,，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、運(yùn)營和管理由相對獨(dú)立的社會醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)承擔(dān),，納入財(cái)政預(yù)算管理,。加強(qiáng)行政監(jiān)督和社會監(jiān)督，保證基金的合理使用,。




 第二章 保險(xiǎn)的范圍和對象





 第八條 職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地原則,。本市境內(nèi)的國家機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位（暫不含鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)）,，部省屬和外地駐鎮(zhèn)單位,，均列入職工醫(yī)療保險(xiǎn)范圍,。



 第九條 上述范圍內(nèi)各用人單位的國家干部、固定工,、勞動合同制工,、計(jì)劃內(nèi)臨時(shí)工、“三資”企業(yè)的中方職工,、私營企業(yè)的業(yè)主和職工,、二等乙級以上（含二等乙級，下同）傷殘軍人,，以及符合國務(wù)院國發(fā)（1978）104號文件規(guī)定的離退休（職）人員,，均為職工醫(yī)療保險(xiǎn)的對象。




 第三章 管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)





 第十條 成立鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會,，管理委員會下設(shè)辦公室（以下簡稱市醫(yī)管辦）,，辦公室設(shè)在市社會保險(xiǎn)局內(nèi)，負(fù)責(zé)日常行政管理工作,。其主要職責(zé)是：

 （一）編制醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展規(guī)劃,；

 （二）起草醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、制度,，經(jīng)批準(zhǔn)后組織實(shí)施,；

 （三）會同有關(guān)部門制定醫(yī)療基金的財(cái)務(wù)、會計(jì),、審計(jì)和統(tǒng)計(jì)制度,；

 （四）監(jiān)督、檢查醫(yī)療保險(xiǎn)政策,、制度的執(zhí)行情況,；

 （五）會同物價(jià),、衛(wèi)生,、醫(yī)藥行政主管部門監(jiān)督、檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品銷售單位的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量,；

 （六）協(xié)調(diào)仲裁醫(yī)療保險(xiǎn)中心的有關(guān)爭議,。



 第十一條 成立鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心（以下簡稱市醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)），隸屬市醫(yī)管辦領(lǐng)導(dǎo),，負(fù)責(zé)統(tǒng)一經(jīng)辦全市職工醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù),。其主要職責(zé)是：

 （一）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、運(yùn)營和管理,；

 （二）編制醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算,；

 （三）負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品銷售單位定點(diǎn)資格的確認(rèn)；

 （四）處理職工有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的查詢,；

 （五）提出改進(jìn)和完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建議和意見,；

 （六）配合有關(guān)部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、藥品銷售單位的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行監(jiān)督、檢查,；

 （七）做好相應(yīng)的配套服務(wù)工作,。



 第十二條 分別建立各縣（市）職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)?？h（市）醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦本地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)工作,，實(shí)行市、縣（市）雙重領(lǐng)導(dǎo),；市醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在京口,、潤州兩區(qū)設(shè)立辦事處作為派出機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)經(jīng)辦兩區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù),。



 第十三條 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理費(fèi)的提取比例不超過實(shí)際籌集的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的2％,，在財(cái)政監(jiān)督管理下使用。




 第四章 基金的籌集和管理





 第十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金指國家為保障職工的基本醫(yī)療,，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照國家有關(guān)規(guī)定,，向單位和個(gè)人籌集用于職工醫(yī)療保險(xiǎn)的專項(xiàng)基金。醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個(gè)人醫(yī)療帳戶資金兩個(gè)部門,，由用人單位和職工個(gè)人共同繳納,。

 （一）用人單位繳費(fèi)。國家機(jī)關(guān),、企事業(yè)單位暫按本單位在職職工年工資總額的離退休人員年離退休費(fèi)用總額之和的10％繳納,。

 （二）職工個(gè)人繳費(fèi)。職工個(gè)人繳費(fèi)暫按本人年工資總額的1％繳納,。

 國家機(jī)關(guān),、企事業(yè)單位的職工由用人單位從職工工資中代扣。改革起步階段,，職工個(gè)人繳費(fèi)應(yīng)在增加工資的基礎(chǔ)上進(jìn)行,，增資的數(shù)額，相當(dāng)于本人繳費(fèi)的數(shù)額（不作單位計(jì)提醫(yī)療保險(xiǎn)基金的基數(shù)）,。

 “三資”企業(yè)的中方職工年工資高于全市職工年平均工資水平的,，其個(gè)人繳費(fèi)由企業(yè)在個(gè)人工資中扣繳；年工資等于或低于全市職工年平均工資水平的,，必須由企業(yè)為職工增資后代扣,。

 （三）私營企業(yè)職工繳費(fèi)。私營企業(yè)職工按全市職工年平均工資額為基數(shù)提取,。其中,，10％由職工繳納。



 第十五條 職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳比例隨經(jīng)濟(jì)及社會事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療費(fèi)用水平的變化適時(shí)調(diào)整。



 第十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的列支渠道

 （一）國家機(jī)關(guān),、全額預(yù)算管理的事業(yè)單位和差額預(yù)算管理的全民所有制醫(yī)院,，在預(yù)算內(nèi)資金中列支。

 （二）差額預(yù)算管理的其他事業(yè)單位及自收自支的事業(yè)單位,，在單位提取的醫(yī)療基金中列支,。

 （三）企業(yè)和企業(yè)化管理的事業(yè)單位職工從“企業(yè)應(yīng)付福利費(fèi)”中列支，離退休人員在企業(yè)勞動保險(xiǎn)費(fèi)中列支,。

 （四）停薪留職人員的醫(yī)療保險(xiǎn)基金由個(gè)人或聘用單位承擔(dān),，由保留其行政工資關(guān)系的單位代收代繳。

 （五）二等乙級以上傷殘軍人,、國家機(jī)關(guān)及企事業(yè)單位離休干部的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行單獨(dú)核算,。



 第十七條 參保單位分立、合并,、終止時(shí),，必須先清償欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)基金；企業(yè)破產(chǎn)在清算財(cái)產(chǎn)時(shí),，必須先繳足在職職工當(dāng)年和離退休人員10年的醫(yī)療保險(xiǎn)基金,。



 第十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金由市醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)委托銀行統(tǒng)一籌集，實(shí)行財(cái)政專戶儲存,，專帳記載,，專款專用,。



 第十九條 參保單位必須按本《暫行規(guī)定》的比例,，按季繳納醫(yī)療保險(xiǎn)基金。逾期不繳或欠繳者,，按日加罰2％,。滯納金，滯納金并入統(tǒng)籌基金,；對無故逾期3個(gè)月未繳納者,，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可依法向人民法院提起訴訟。



 第二十條 參保單位必須定期向職工公布醫(yī)療保險(xiǎn)基金的繳納和使用情況,，接受職工的監(jiān)督,。



 第二十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專戶儲存的醫(yī)療保險(xiǎn)基金,；按照人民銀行規(guī)定的同期城鄉(xiāng)居民儲蓄存款利率計(jì)息,，所得利息并入基金。醫(yī)療保險(xiǎn)基金及利息均免征稅費(fèi),。



 第二十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)營方式

 （一）醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按季向參保單位核撥醫(yī)療周轉(zhuǎn)金,，參保單位按季同醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

 （二）職工患病應(yīng)在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)確認(rèn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,，其醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人墊付,，然后憑復(fù)式處方,、醫(yī)療費(fèi)結(jié)算單和票據(jù)回參保單位報(bào)銷。

 （三）職工在定點(diǎn)醫(yī)院住院,，先由個(gè)人向醫(yī)院繳納預(yù)付金,，其住院費(fèi)用在患者出院時(shí)由參保單位同醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算。

 （四）處方外配費(fèi)用先由工個(gè)人墊付,，然后按規(guī)定參保單位報(bào)銷,。

 （五）醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行“定額結(jié)算，質(zhì)量控制,，結(jié)余歸院,，超支不補(bǔ)，超收上繳”的辦法,，每半年結(jié)算一次,。



 第二十三條 常住外地的離退休人員或因公差和準(zhǔn)假外出的職工患病，應(yīng)到附近鎮(zhèn)以上醫(yī)院治療（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院）,。醫(yī)療終結(jié)后,，符合規(guī)定的費(fèi)用憑醫(yī)院的病歷資料、有效發(fā)票回參保單位報(bào)銷,。



 第二十四條 建立財(cái)政,、審計(jì)、工會等單位和職工代表參加的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督組織,，定期檢查醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集,、運(yùn)營和管理情況。




 第五章 職工個(gè)人醫(yī)療帳戶





 第二十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為職工建立個(gè)人醫(yī)療帳戶,。個(gè)人醫(yī)療帳戶的資金來源：

 （一）職工按本人年工資總額1％繳納的部分（退休人員不繳納）,；

 （二）用人單位按職工本人年工資總額10％提取醫(yī)療保險(xiǎn)基金，其中,，職工年齡在45歲以上者（含45歲）,，按本人年工資總額的6％劃入帳戶；年齡在45歲以下者,，按本人年工資總額的4％劃入帳戶,。



 第二十六條 退休人員按本人年退休費(fèi)用總額的10％提取醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并將其中一半劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶,。



 第二十七條 個(gè)人醫(yī)療帳戶中的本金和利息為職工個(gè)人所有,，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工在本市范圍內(nèi)調(diào)動工作,，應(yīng)辦理個(gè)人醫(yī)療帳戶轉(zhuǎn)移手續(xù),。職工離休后，個(gè)人醫(yī)療帳戶中的資金不再增加，用完后再按規(guī)定從社會統(tǒng)籌基金中支付,。職工死亡后,，個(gè)人醫(yī)療帳戶中的資金可用于供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費(fèi)用，用完為止,；如無供養(yǎng)直系親屬,，可依法繼承。職工調(diào)離本市時(shí),，其結(jié)余的個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)基金隨同轉(zhuǎn)移或一次性發(fā)還本人,。



 第二十八條 二等乙級以上傷殘軍人、離休人員不設(shè)立個(gè)人醫(yī)療帳戶,，但應(yīng)建立個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用臺帳,。




 第六章 職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇





 第二十九條 凡參保職工患病，必須持醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)制發(fā)的《職工醫(yī)療保險(xiǎn)證歷》,，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,。其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人醫(yī)療帳戶支付；個(gè)人醫(yī)療帳戶不足支付時(shí),，由職工自付,；個(gè)人自付部分超過本人年工資總額5％以上的，由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付,，但個(gè)人要負(fù)擔(dān)一定比例,，并采取分段累加計(jì)算辦法：超過本人年工資總額5％以上至5000元的部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)10％,；5000元以上至10000元的部分,，個(gè)人負(fù)擔(dān)8％；10000元以上的部分,，個(gè)人負(fù)擔(dān)2％,。

 退休人員個(gè)人醫(yī)療帳戶不足支付時(shí)，由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付,，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分按在職職工規(guī)定的比例的一半支付,。



 第三十條 二等乙級以上傷殘軍人、離休人員符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用,，全部由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付,。



 第三十一條 患有國家規(guī)定的特殊病種（甲類傳染病、狂燥型精神?。┖蛯?shí)施計(jì)劃生育手術(shù)及其后遺癥（經(jīng)縣以上計(jì)劃生育委員會會同有關(guān)部門鑒定確認(rèn)）的職工,，符合規(guī)定的全部醫(yī)療費(fèi)用由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。



 第三十二條 職工（含退休人員）門診,、住院期間進(jìn)行心臟彩超,、核滋共振,、ＣＴ（頭顱或全身）和ＥＣＴ,、ＴＥＴ檢查,、體外震波碎石治療膽結(jié)石、微波透熱照射治療和其他收費(fèi)在300元以上（含300元）的特種檢查,、治療,，其費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)20％（個(gè)人醫(yī)療帳戶資金及當(dāng)年按年工資總額5％比例自付的費(fèi)用不予相抵），社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付80％,，二等乙級以上傷殘軍人和離休人員,，個(gè)人負(fù)擔(dān)10％，社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付90％,。



 第三十三條 由于醫(yī)療費(fèi)用開支過多而影響職工家庭基本生活的,，其所在單位應(yīng)給予適當(dāng)補(bǔ)助或由工會通過建立職工互助儲金辦法解決。




 第七章 醫(yī)療保險(xiǎn)管理





 第三十四條 職工,、參保單位,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間，發(fā)生有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)爭議的,，任何一方均可向醫(yī)管辦提出,，由醫(yī)管辦協(xié)調(diào)或仲裁解決。醫(yī)管辦的協(xié)調(diào)意見或仲裁決定,，雙方必須自覺執(zhí)行,。



 第三十五條 衛(wèi)生、醫(yī)藥行政主管部門負(fù)責(zé)搞好醫(yī)療機(jī)構(gòu)及處方外配藥品銷售單位的資格審定,，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確認(rèn)并與其簽訂有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍,、項(xiàng)目、質(zhì)量和費(fèi)用定額等內(nèi)容的合同,，明確雙方責(zé)任,、權(quán)利和義務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥品銷售單位如違反規(guī)定,，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有權(quán)批評直至取消定點(diǎn)資格,。



 第三十六條 參保單位可在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)確認(rèn)的定點(diǎn)醫(yī)療范圍內(nèi)，為職工確定2～4個(gè)醫(yī)院就診（?？萍膊】芍苯拥綄,？漆t(yī)院就診），允許病人持定點(diǎn)醫(yī)生開具的處方到定點(diǎn)藥品銷售單位購藥,。



 第三十七條 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以派出職工醫(yī)保險(xiǎn)管理小組,，負(fù)責(zé)對定點(diǎn)醫(yī)院的檢查、監(jiān)督,。



 第三十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)會同衛(wèi)生行政主管部門制定疾病診療技術(shù)規(guī)范,、藥品報(bào)銷范圍,、特種檢查及治療管理辦法等規(guī)章制度；物價(jià)部門會同衛(wèi)生行政主管部門制定和定期修訂醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),，由醫(yī)療單位在收費(fèi)處公布,，接受監(jiān)督。



 第三十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格各項(xiàng)管理制度,，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定,，做到因病施治，合理檢查,，合理用藥,。



 第四十條 對工作成績顯著的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品銷售單位,、參保單位和有突出貢獻(xiàn)的工作人員,，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按年度進(jìn)行表彰獎勵。



 第四十一條 醫(yī)務(wù)人員如發(fā)生弄虛作假,、濫用藥品,、不按規(guī)定收費(fèi)等行為，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)會同衛(wèi)生,、物價(jià)部門視情節(jié)輕重給予批評,、警告直至經(jīng)濟(jì)處罰。



 第四十二條 對將《職工醫(yī)療保險(xiǎn)證歷》轉(zhuǎn)借他人和冒名就診者,，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有權(quán)對責(zé)任人追回所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，并可施行經(jīng)濟(jì)處罰。




 第八章 附則



 第四十三條 對突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害因素所造成的大范圍急,、危,、重病人搶救的醫(yī)療費(fèi)用，由政府綜合協(xié)調(diào)解決,，對超出基本醫(yī)療范圍的特殊醫(yī)療,，實(shí)行補(bǔ)充保險(xiǎn)辦法。



 第四十四條 職工子女（含獨(dú)生子女）,，大專院校在校生和企業(yè)職工供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費(fèi)用暫按原管理辦法執(zhí)行,。



 第四十五條 女職工生育的醫(yī)療費(fèi)用、因工傷殘和患職業(yè)病職工的醫(yī)療費(fèi)用仍按本市有關(guān)的規(guī)定執(zhí)行,；國家機(jī)關(guān),、事業(yè)單位及未建立工傷保險(xiǎn)的縣（市）、區(qū)因工（公）傷殘和患職業(yè)病職工的醫(yī)療費(fèi)用暫按原渠道列支,。



 第四十六條 各級工會組織有權(quán)對本《暫行規(guī)定》的貫徹執(zhí)行情況實(shí)施監(jiān)督,。



 第四十七條 本暫行規(guī)定由市醫(yī)管辦負(fù)責(zé)應(yīng)用解釋，并制定實(shí)施細(xì)則,，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施,。



 第四十八條 本暫行規(guī)定從發(fā)布之日起施行,。市人民政府1993年11月30日印發(fā)的《鎮(zhèn)江市企業(yè)職工大病醫(yī)療社會保險(xiǎn)暫行辦法》同時(shí)停止執(zhí)行。本暫行規(guī)定與以往其他規(guī)定不一致的,，以本暫行規(guī)定為準(zhǔn),。