• 【發(fā)布單位】81023
• 【發(fā)布文號】--
• 【發(fā)布日期】1994-12-07
• 【生效日期】1994-12-07
• 【失效日期】--
• 【文件來源】
• 【所屬類別】地方法規(guī)

鎮(zhèn)江市人民政府關(guān)于印發(fā)《鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險暫行規(guī)定》的通知

 鎮(zhèn)江市人民政府關(guān)于印發(fā)《鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險暫行規(guī)定》的通知
 
（鎮(zhèn)政發(fā)〔1994〕326號）
各縣（市）,、區(qū)人民政府,，市各委辦局，各直屬單位,、駐鎮(zhèn)單位：

 《鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險暫行規(guī)定》,，已經(jīng)市人民政府1994年12月2日第20次常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)印發(fā)給你們,，望遵照執(zhí)行,。



 1994年12月7日



 鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險暫行規(guī)定




 第一章 總則





 第一條 根據(jù)國務(wù)院批準(zhǔn)《鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療制度改革實施方案》，制定本暫行規(guī)定,。



 第二條 職工醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌醫(yī)療帳戶相結(jié)合的社會保險制度,，并逐步使城鎮(zhèn)所有勞動者都能獲得基本醫(yī)療保障。



 第三條 基本醫(yī)療保障的水平和方式要與本市社會生產(chǎn)力發(fā)展水平以及各方面承受能力相適應(yīng),，醫(yī)療費用由國家,、單位和個人共同承擔(dān)。



 第四條 堅持公平與效率相結(jié)合,，職工享受基本醫(yī)療保障的待遇要與個人對社會的貢獻(xiàn)適當(dāng)掛鉤,，以利于調(diào)動職工勞動積極性。



 第五條 建立對醫(yī)患雙方的制約機制,，因病施治,，合理檢查，合理用藥,，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,，最大限度地減少浪費。



 第六條 公費、勞保醫(yī)療按照統(tǒng)一的新制度和政策同步改革,，醫(yī)療保險基金的籌集方式和基本結(jié)構(gòu)統(tǒng)一,，集中管理，內(nèi)部分開核算,。



 第七條 實行政事分開,，政府及有關(guān)部門制定政策、制度,，醫(yī)療保險基金的籌集,、運營和管理由相對獨立的社會醫(yī)療保險事業(yè)機構(gòu)承擔(dān)，納入財政預(yù)算管理,。加強行政監(jiān)督和社會監(jiān)督,，保證基金的合理使用。




 第二章 保險的范圍和對象





 第八條 職工醫(yī)療保險實行屬地原則,。本市境內(nèi)的國家機關(guān),、企事業(yè)單位（暫不含鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)），部省屬和外地駐鎮(zhèn)單位,，均列入職工醫(yī)療保險范圍。



 第九條 上述范圍內(nèi)各用人單位的國家干部,、固定工,、勞動合同制工、計劃內(nèi)臨時工,、“三資”企業(yè)的中方職工,、私營企業(yè)的業(yè)主和職工、二等乙級以上（含二等乙級,，下同）傷殘軍人,，以及符合國務(wù)院國發(fā)（1978）104號文件規(guī)定的離退休（職）人員，均為職工醫(yī)療保險的對象,。




 第三章 管理機構(gòu)及職責(zé)





 第十條 成立鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險管理委員會,，管理委員會下設(shè)辦公室（以下簡稱市醫(yī)管辦），辦公室設(shè)在市社會保險局內(nèi),，負(fù)責(zé)日常行政管理工作,。其主要職責(zé)是：

 （一）編制醫(yī)療保險的發(fā)展規(guī)劃；

 （二）起草醫(yī)療保險的政策,、制度,，經(jīng)批準(zhǔn)后組織實施；

 （三）會同有關(guān)部門制定醫(yī)療基金的財務(wù),、會計,、審計和統(tǒng)計制度；

 （四）監(jiān)督、檢查醫(yī)療保險政策,、制度的執(zhí)行情況,；

 （五）會同物價、衛(wèi)生,、醫(yī)藥行政主管部門監(jiān)督,、檢查定點醫(yī)療機構(gòu)和藥品銷售單位的收費標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量；

 （六）協(xié)調(diào)仲裁醫(yī)療保險中心的有關(guān)爭議,。



 第十一條 成立鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險基金管理中心（以下簡稱市醫(yī)療保險機構(gòu)）,，隸屬市醫(yī)管辦領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)統(tǒng)一經(jīng)辦全市職工醫(yī)療保險業(yè)務(wù),。其主要職責(zé)是：

 （一）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險基金的籌集,、運營和管理；

 （二）編制醫(yī)療保險基金預(yù)決算,；

 （三）負(fù)責(zé)醫(yī)療機構(gòu)和藥品銷售單位定點資格的確認(rèn),；

 （四）處理職工有關(guān)醫(yī)療保險的查詢；

 （五）提出改進(jìn)和完善醫(yī)療保險制度的建議和意見,；

 （六）配合有關(guān)部門對定點醫(yī)療機構(gòu)、藥品銷售單位的收費標(biāo)準(zhǔn)及服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行監(jiān)督,、檢查,；

 （七）做好相應(yīng)的配套服務(wù)工作。



 第十二條 分別建立各縣（市）職工醫(yī)療保險管理委員會和醫(yī)療保險機構(gòu),?？h（市）醫(yī)療保險機構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦本地區(qū)醫(yī)療保險工作，實行市,、縣（市）雙重領(lǐng)導(dǎo),；市醫(yī)療保險機構(gòu)在京口、潤州兩區(qū)設(shè)立辦事處作為派出機構(gòu),，負(fù)責(zé)經(jīng)辦兩區(qū)職工醫(yī)療保險業(yè)務(wù),。



 第十三條 醫(yī)療保險機構(gòu)管理費的提取比例不超過實際籌集的醫(yī)療保險基金的2％，在財政監(jiān)督管理下使用,。




 第四章 基金的籌集和管理





 第十四條 醫(yī)療保險基金指國家為保障職工的基本醫(yī)療,，由醫(yī)療保險機構(gòu)按照國家有關(guān)規(guī)定，向單位和個人籌集用于職工醫(yī)療保險的專項基金,。醫(yī)療保險基金包括社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個人醫(yī)療帳戶資金兩個部門,，由用人單位和職工個人共同繳納。

 （一）用人單位繳費,。國家機關(guān),、企事業(yè)單位暫按本單位在職職工年工資總額的離退休人員年離退休費用總額之和的10％繳納。

 （二）職工個人繳費。職工個人繳費暫按本人年工資總額的1％繳納,。

 國家機關(guān),、企事業(yè)單位的職工由用人單位從職工工資中代扣。改革起步階段,，職工個人繳費應(yīng)在增加工資的基礎(chǔ)上進(jìn)行,，增資的數(shù)額，相當(dāng)于本人繳費的數(shù)額（不作單位計提醫(yī)療保險基金的基數(shù)）,。

 “三資”企業(yè)的中方職工年工資高于全市職工年平均工資水平的，其個人繳費由企業(yè)在個人工資中扣繳,；年工資等于或低于全市職工年平均工資水平的,，必須由企業(yè)為職工增資后代扣。

 （三）私營企業(yè)職工繳費,。私營企業(yè)職工按全市職工年平均工資額為基數(shù)提取,。其中,，10％由職工繳納,。



 第十五條 職工醫(yī)療保險基金征繳比例隨經(jīng)濟及社會事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療費用水平的變化適時調(diào)整,。



 第十六條 醫(yī)療保險基金的列支渠道

 （一）國家機關(guān),、全額預(yù)算管理的事業(yè)單位和差額預(yù)算管理的全民所有制醫(yī)院，在預(yù)算內(nèi)資金中列支,。

 （二）差額預(yù)算管理的其他事業(yè)單位及自收自支的事業(yè)單位，在單位提取的醫(yī)療基金中列支,。

 （三）企業(yè)和企業(yè)化管理的事業(yè)單位職工從“企業(yè)應(yīng)付福利費”中列支,，離退休人員在企業(yè)勞動保險費中列支。

 （四）停薪留職人員的醫(yī)療保險基金由個人或聘用單位承擔(dān),，由保留其行政工資關(guān)系的單位代收代繳。

 （五）二等乙級以上傷殘軍人,、國家機關(guān)及企事業(yè)單位離休干部的醫(yī)療費用實行單獨核算,。



 第十七條 參保單位分立、合并,、終止時,，必須先清償欠繳的醫(yī)療保險基金；企業(yè)破產(chǎn)在清算財產(chǎn)時,，必須先繳足在職職工當(dāng)年和離退休人員10年的醫(yī)療保險基金,。



 第十八條 醫(yī)療保險基金由市醫(yī)療保險機構(gòu)委托銀行統(tǒng)一籌集,，實行財政專戶儲存，專帳記載,，?？顚Ｓ谩?


 第十九條 參保單位必須按本《暫行規(guī)定》的比例,，按季繳納醫(yī)療保險基金,。逾期不繳或欠繳者，按日加罰2％,。滯納金,，滯納金并入統(tǒng)籌基金；對無故逾期3個月未繳納者,，醫(yī)療保險機構(gòu)可依法向人民法院提起訴訟,。



 第二十條 參保單位必須定期向職工公布醫(yī)療保險基金的繳納和使用情況，接受職工的監(jiān)督,。



 第二十一條 醫(yī)療保險機構(gòu)專戶儲存的醫(yī)療保險基金；按照人民銀行規(guī)定的同期城鄉(xiāng)居民儲蓄存款利率計息,，所得利息并入基金,。醫(yī)療保險基金及利息均免征稅費。



 第二十二條 醫(yī)療保險基金的運營方式

 （一）醫(yī)療保險機構(gòu)按季向參保單位核撥醫(yī)療周轉(zhuǎn)金,，參保單位按季同醫(yī)療保險機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用,。

 （二）職工患病應(yīng)在醫(yī)療保險機構(gòu)確認(rèn)的定點醫(yī)療機構(gòu)就診，其醫(yī)療費用由個人墊付,，然后憑復(fù)式處方、醫(yī)療費結(jié)算單和票據(jù)回參保單位報銷,。

 （三）職工在定點醫(yī)院住院,，先由個人向醫(yī)院繳納預(yù)付金，其住院費用在患者出院時由參保單位同醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算,。

 （四）處方外配費用先由工個人墊付,，然后按規(guī)定參保單位報銷。

 （五）醫(yī)療保險機構(gòu)對定點醫(yī)院實行“定額結(jié)算,，質(zhì)量控制,，結(jié)余歸院，超支不補,，超收上繳”的辦法,，每半年結(jié)算一次。



 第二十三條 常住外地的離退休人員或因公差和準(zhǔn)假外出的職工患病,，應(yīng)到附近鎮(zhèn)以上醫(yī)院治療（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院）,。醫(yī)療終結(jié)后,，符合規(guī)定的費用憑醫(yī)院的病歷資料、有效發(fā)票回參保單位報銷,。



 第二十四條 建立財政,、審計、工會等單位和職工代表參加的醫(yī)療保險監(jiān)督組織,，定期檢查醫(yī)療保險基金的籌集,、運營和管理情況。




 第五章 職工個人醫(yī)療帳戶





 第二十五條 醫(yī)療保險機構(gòu)為職工建立個人醫(yī)療帳戶,。個人醫(yī)療帳戶的資金來源：

 （一）職工按本人年工資總額1％繳納的部分（退休人員不繳納）,；

 （二）用人單位按職工本人年工資總額10％提取醫(yī)療保險基金，其中,，職工年齡在45歲以上者（含45歲）,，按本人年工資總額的6％劃入帳戶；年齡在45歲以下者,，按本人年工資總額的4％劃入帳戶,。



 第二十六條 退休人員按本人年退休費用總額的10％提取醫(yī)療保險基金，并將其中一半劃入個人醫(yī)療帳戶,。



 第二十七條 個人醫(yī)療帳戶中的本金和利息為職工個人所有,，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工在本市范圍內(nèi)調(diào)動工作,，應(yīng)辦理個人醫(yī)療帳戶轉(zhuǎn)移手續(xù),。職工離休后，個人醫(yī)療帳戶中的資金不再增加,，用完后再按規(guī)定從社會統(tǒng)籌基金中支付,。職工死亡后，個人醫(yī)療帳戶中的資金可用于供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費用,，用完為止,；如無供養(yǎng)直系親屬，可依法繼承,。職工調(diào)離本市時,，其結(jié)余的個人醫(yī)療保險基金隨同轉(zhuǎn)移或一次性發(fā)還本人。



 第二十八條 二等乙級以上傷殘軍人,、離休人員不設(shè)立個人醫(yī)療帳戶,，但應(yīng)建立個人醫(yī)療費用臺帳。




 第六章 職工醫(yī)療保險待遇





 第二十九條 凡參保職工患病,，必須持醫(yī)療保險機構(gòu)制發(fā)的《職工醫(yī)療保險證歷》,，到定點醫(yī)療機構(gòu)就診。其發(fā)生的醫(yī)療費用先由個人醫(yī)療帳戶支付,；個人醫(yī)療帳戶不足支付時,，由職工自付,；個人自付部分超過本人年工資總額5％以上的，由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付,，但個人要負(fù)擔(dān)一定比例,，并采取分段累加計算辦法：超過本人年工資總額5％以上至5000元的部分，個人負(fù)擔(dān)10％,；5000元以上至10000元的部分,，個人負(fù)擔(dān)8％；10000元以上的部分,，個人負(fù)擔(dān)2％,。

 退休人員個人醫(yī)療帳戶不足支付時，由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付,，個人負(fù)擔(dān)部分按在職職工規(guī)定的比例的一半支付,。



 第三十條 二等乙級以上傷殘軍人、離休人員符合規(guī)定的基本醫(yī)療費用,，全部由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付,。



 第三十一條 患有國家規(guī)定的特殊病種（甲類傳染病、狂燥型精神?。┖蛯嵤┯媱澤中g(shù)及其后遺癥（經(jīng)縣以上計劃生育委員會會同有關(guān)部門鑒定確認(rèn)）的職工,，符合規(guī)定的全部醫(yī)療費用由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。



 第三十二條 職工（含退休人員）門診,、住院期間進(jìn)行心臟彩超,、核滋共振、ＣＴ（頭顱或全身）和ＥＣＴ,、ＴＥＴ檢查,、體外震波碎石治療膽結(jié)石、微波透熱照射治療和其他收費在300元以上（含300元）的特種檢查,、治療,，其費用個人負(fù)擔(dān)20％（個人醫(yī)療帳戶資金及當(dāng)年按年工資總額5％比例自付的費用不予相抵），社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付80％,，二等乙級以上傷殘軍人和離休人員，個人負(fù)擔(dān)10％,，社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付90％,。



 第三十三條 由于醫(yī)療費用開支過多而影響職工家庭基本生活的，其所在單位應(yīng)給予適當(dāng)補助或由工會通過建立職工互助儲金辦法解決,。




 第七章 醫(yī)療保險管理





 第三十四條 職工,、參保單位、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險機構(gòu)之間,，發(fā)生有關(guān)醫(yī)療保險爭議的,，任何一方均可向醫(yī)管辦提出,，由醫(yī)管辦協(xié)調(diào)或仲裁解決。醫(yī)管辦的協(xié)調(diào)意見或仲裁決定,，雙方必須自覺執(zhí)行,。



 第三十五條 衛(wèi)生、醫(yī)藥行政主管部門負(fù)責(zé)搞好醫(yī)療機構(gòu)及處方外配藥品銷售單位的資格審定,，醫(yī)療保險機構(gòu)負(fù)責(zé)確認(rèn)并與其簽訂有關(guān)醫(yī)療保險服務(wù)范圍,、項目、質(zhì)量和費用定額等內(nèi)容的合同,，明確雙方責(zé)任,、權(quán)利和義務(wù)。定點醫(yī)療機構(gòu)或藥品銷售單位如違反規(guī)定,，醫(yī)療保險機構(gòu)有權(quán)批評直至取消定點資格,。



 第三十六條 參保單位可在醫(yī)療保險機構(gòu)確認(rèn)的定點醫(yī)療范圍內(nèi)，為職工確定2～4個醫(yī)院就診（?？萍膊】芍苯拥綄,？漆t(yī)院就診），允許病人持定點醫(yī)生開具的處方到定點藥品銷售單位購藥,。



 第三十七條 醫(yī)療保險機構(gòu)可以派出職工醫(yī)保險管理小組,，負(fù)責(zé)對定點醫(yī)院的檢查、監(jiān)督,。



 第三十八條 醫(yī)療保險機構(gòu)會同衛(wèi)生行政主管部門制定疾病診療技術(shù)規(guī)范,、藥品報銷范圍、特種檢查及治療管理辦法等規(guī)章制度,；物價部門會同衛(wèi)生行政主管部門制定和定期修訂醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn),，由醫(yī)療單位在收費處公布，接受監(jiān)督,。



 第三十九條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格各項管理制度,，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，做到因病施治,，合理檢查,，合理用藥。



 第四十條 對工作成績顯著的醫(yī)療機構(gòu),、藥品銷售單位,、參保單位和有突出貢獻(xiàn)的工作人員，由醫(yī)療保險機構(gòu)按年度進(jìn)行表彰獎勵,。



 第四十一條 醫(yī)務(wù)人員如發(fā)生弄虛作假,、濫用藥品、不按規(guī)定收費等行為,，由醫(yī)療保險機構(gòu)會同衛(wèi)生,、物價部門視情節(jié)輕重給予批評,、警告直至經(jīng)濟處罰。



 第四十二條 對將《職工醫(yī)療保險證歷》轉(zhuǎn)借他人和冒名就診者,，醫(yī)療保險機構(gòu)有權(quán)對責(zé)任人追回所發(fā)生的醫(yī)療費用,，并可施行經(jīng)濟處罰。




 第八章 附則



 第四十三條 對突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害因素所造成的大范圍急,、危,、重病人搶救的醫(yī)療費用，由政府綜合協(xié)調(diào)解決,，對超出基本醫(yī)療范圍的特殊醫(yī)療,，實行補充保險辦法。



 第四十四條 職工子女（含獨生子女）,，大專院校在校生和企業(yè)職工供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費用暫按原管理辦法執(zhí)行,。



 第四十五條 女職工生育的醫(yī)療費用、因工傷殘和患職業(yè)病職工的醫(yī)療費用仍按本市有關(guān)的規(guī)定執(zhí)行,；國家機關(guān),、事業(yè)單位及未建立工傷保險的縣（市）、區(qū)因工（公）傷殘和患職業(yè)病職工的醫(yī)療費用暫按原渠道列支,。



 第四十六條 各級工會組織有權(quán)對本《暫行規(guī)定》的貫徹執(zhí)行情況實施監(jiān)督,。



 第四十七條 本暫行規(guī)定由市醫(yī)管辦負(fù)責(zé)應(yīng)用解釋，并制定實施細(xì)則,，報市人民政府批準(zhǔn)后實施,。



 第四十八條 本暫行規(guī)定從發(fā)布之日起施行。市人民政府1993年11月30日印發(fā)的《鎮(zhèn)江市企業(yè)職工大病醫(yī)療社會保險暫行辦法》同時停止執(zhí)行,。本暫行規(guī)定與以往其他規(guī)定不一致的,，以本暫行規(guī)定為準(zhǔn)。