• 【發(fā)布單位】81505
• 【發(fā)布文號】--
• 【發(fā)布日期】1996-03-03
• 【生效日期】1996-07-01
• 【失效日期】--
• 【文件來源】
• 【所屬類別】地方法規(guī)

濟南市企業(yè)職工醫(yī)療保險試行辦法

 濟南市企業(yè)職工醫(yī)療保險試行辦法
 
（濟南市人民政府令第98號1996年3月3日）
 第一章 總則





 第一條 為保證城鎮(zhèn)企業(yè)職工的基本醫(yī)療,，健全與社會主義市場經(jīng)濟體制相適應(yīng)的社會保障制度，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī),，結(jié)合本市實際,，制定本辦法。



 第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的國有,、城鎮(zhèn)集體所有制,、私營、外商投資等各類企業(yè)（以下簡稱企業(yè)）和與之形成勞動關(guān)系的勞動者（以下簡稱職工）及離退休人員,。



 第三條 濟南市勞動局是本市企業(yè)職工醫(yī)療保險的行政主管部門,，市社會勞動保險事業(yè)辦公室和縣（市）、區(qū)的社會勞動保險機構(gòu)具體負責企業(yè)職工醫(yī)療保險業(yè)務(wù)工作,。

 衛(wèi)生,、財政、物價,、審計等有關(guān)部門,，按照其職責配合做好企業(yè)職工醫(yī)療保險的管理工作。



 第四條 企業(yè)職工醫(yī)療保險遵循以下原則：

 （一）醫(yī)療保險責任由國家,、企業(yè)和職工共同承擔,；

 （二）醫(yī)療保險水平與社會生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng),；

 （三）醫(yī)療保險實行公平與效率相結(jié)合,，職工享受的基本醫(yī)療保險待遇與個人對社會的貢獻適當掛鉤；

 （四）基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合,；

 （五）保證基本醫(yī)療,，正確引導(dǎo)消費，鼓勵節(jié)約,，反對浪費,，強化醫(yī)患雙方的自我約束，實現(xiàn)醫(yī)療費用的良性循環(huán),。




 第二章 醫(yī)療保險基金





 第五條 醫(yī)療保險基金由社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金,、個人醫(yī)療保險帳戶金、企業(yè)醫(yī)療保險調(diào)劑金（以下分別簡稱社會統(tǒng)籌基金,、個人帳戶金,、企業(yè)調(diào)劑金）三部分組成，由企業(yè)和職工共同繳納,。



 第六條 醫(yī)療保險基金按下列規(guī)定籌集：

 （一）職工社會統(tǒng)籌基金,，按企業(yè)上年度工資總額的2％按月提取,，在職工福利費中列支；離退休人員社會統(tǒng)籌基金按企業(yè)上年度工資總額的1％按月提取,，在企業(yè)管理費中列支,。按規(guī)定提取的社會統(tǒng)籌基金，由企業(yè)開戶銀行于每月10日前代為扣繳,，轉(zhuǎn)入社會勞動保險機構(gòu)在銀行開設(shè)的專戶,。

 （二）個人帳戶金由企業(yè)按以下比例于年初一次性計提：

 1、個人上年度工資低于上年度社會平均工資的,，按社會平均工資,；個人上年度工資高于上年度社會平均工資的，按本人工資總額,；45周歲以下的職工按4％提?。?5周歲及以上的職工按6％提取,，從職工福利費中列支,，記入個人帳戶,。

 2,、職工個人暫按上年度工資總額的1％繳納醫(yī)療保險費，由企業(yè)代扣并全部記入個人帳戶,。

 3,、離退休人員的個人帳戶金，按上年度本單位人均離退休費的12％提取,，從企業(yè)管理費中列支,，記入個人帳戶。離退休人員本人不繳納醫(yī)療保險費,。

 4,、個人帳戶金暫由企業(yè)管理，逐步過渡到社會勞動保險機構(gòu)管理,。

 （三）職工的企業(yè)調(diào)劑金按本單位上年工資總額的3％提取,，從福利費中列支；離退休人員的企業(yè)調(diào)劑金依據(jù)需要據(jù)實提取,，從企業(yè)管理費中列支,。



 第七條 有條件的企業(yè)應(yīng)為職工和離退休人員建立醫(yī)療補充保險基金，主要用于補充企業(yè)醫(yī)院經(jīng)費的不足,，職工和離退休人員在本企業(yè)醫(yī)院就醫(yī)的照顧,，以及自負醫(yī)療費確有困難職工的補助。



 第八條 社會統(tǒng)籌基金、個人帳戶金,、企業(yè)調(diào)劑金存入銀行時,，按城鄉(xiāng)居民同期存款利率計息，利息并入本金,。



 第九條 社會統(tǒng)籌基金支付發(fā)生困難時,，財政給予支持。




 第三章 醫(yī)療待遇





 第十條 醫(yī)療保險費按照下列規(guī)定支付：

 （一）職工和退休人員患病或非因工負傷的醫(yī)療費先從個人帳戶金中支付,，不足部分,，全年累計不超過上年度本人工資或退休費總額（上年度本人工資或退休費總額高于上年度社會平均工資或平均退休費的按平均工資或平均退休費）5％的，由本人自付,。

 （二）職工按照前項規(guī)定支付醫(yī)療費后,，仍需治療的，醫(yī)療費在5000元以下的,，個人負擔20％,，企業(yè)調(diào)劑金支付80％；5000元以上10000元以下的部分,，個人負擔5％,，企業(yè)調(diào)劑金支付5％，社會統(tǒng)籌基金支付90％,；10000元以上的部分,，個人負擔1％，企業(yè)調(diào)劑金支付1％，社會統(tǒng)籌基金支付98％。

 （三）退休人員按照本條第一項規(guī)定支付醫(yī)療費后,，仍需治療的，醫(yī)療費在5000元以下的,，企業(yè)調(diào)劑金支付90％，個人負擔10％,；5000元以上10000元以下的部分,，社會統(tǒng)籌基金支付95％,，企業(yè)調(diào)劑金支付3％,，個人負擔2％；10000元以上的部分,，社會統(tǒng)籌基金支付98％,，企業(yè)調(diào)劑金支付1％，個人負擔1％,。

 （四）建國前參加革命工作的離休干部和退休老工人個人帳戶金支付完后,，其繼續(xù)治療的醫(yī)療費在5000元以下的，從企業(yè)調(diào)劑金中支付；5000元以上的部分由社會統(tǒng)籌基金支付,。個人不自付醫(yī)療費,。



 第十一條 職工、離退休人員患病或非因工負傷,，應(yīng)當憑《醫(yī)療保險手冊》,，到單位合同定點醫(yī)療就醫(yī)診療。

 患有特殊疾病或確因醫(yī)院技術(shù)設(shè)備條件所限需轉(zhuǎn)院就醫(yī)治療的,，必須經(jīng)單位合同定點醫(yī)院批準,。

 凡需進行特殊檢查、治療以及需轉(zhuǎn)到非本市社會勞動保險機構(gòu)確定的醫(yī)院就醫(yī)診療的,，個人負擔比例比照第十條規(guī)定增加10％,；轉(zhuǎn)往外地醫(yī)院就醫(yī)診療的，個人負擔比例比照第十條規(guī)定增加15％,。

 職工,、離退休人員住院需付押金的，由本人墊付20％,，其余的由企業(yè)墊付,。



 第十二條 職工就醫(yī)后憑門診病歷、處方,、醫(yī)療費單據(jù)及住院費清單與單位結(jié)算,，確定各自承擔的費用，先由企業(yè)予以報銷,。需要從社會統(tǒng)籌基金中支付費用的,，企業(yè)應(yīng)逐人填報醫(yī)療費用撥付審批表，攜帶上述憑證,，于次季第一個月20日內(nèi)到企業(yè)駐地社會勞動保險機構(gòu)結(jié)算,，辦理撥款手續(xù)。



 第十三條 下列各項費用不得在醫(yī)療保險基金中結(jié)算支付：

 （一）未經(jīng)批準在非合同定點醫(yī)院就診的醫(yī)療費（急診門診醫(yī)療費除外）,；

 （二）保健器械及藥品,、自費藥品、特型包裝藥品和未經(jīng)批準的外購藥品等費用,；

 （三）掛號費,、出診費、特護費,、就醫(yī)路費,；

 （四）醫(yī)療咨詢費、特殊服務(wù)費,、氣功診療費,、食療體療費,；

 （五）各種整容、美容,、矯形,、健美手術(shù)的治療及藥品等費用。




 第四章 醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督





 第十四條 企業(yè)應(yīng)嚴格按照本辦法給職工和離退休人員建立個人帳戶,，并在銀行設(shè)立專戶儲存,，不得挪作他用。



 第十五條 個人帳戶金的所有權(quán)歸職工個人,，個人帳戶金年終有節(jié)余的,，下年度繼續(xù)使用。職工因變換工作單位或失業(yè),、再就業(yè)等原因離開企業(yè)時,，個人帳戶金隨之轉(zhuǎn)移，無法轉(zhuǎn)移的,，將其余額退還給本人或法定繼承人,。



 第十六條 社會統(tǒng)籌基金由社會勞動保險事業(yè)辦公室管理，統(tǒng)一核算,，調(diào)劑使用,。各縣（市）、區(qū)社會勞動保險機構(gòu)與企業(yè)按季結(jié)算,，有余額的上解市社會勞動保險事業(yè)辦公室,，不足部分，申請撥付,。



 第十七條 市社會勞動保險事業(yè)辦公室按社會統(tǒng)籌基金的2％提取管理費,，統(tǒng)一安排，用于開展工作的費用支出,。



 第十八條 醫(yī)療保險基金及其管理費不計征稅費,。



 第十九條 審計、財政和工會等部門應(yīng)當對醫(yī)療保險基金的收繳,、使用情況進行監(jiān)督,。



 第二十條 勞動、衛(wèi)生,、物價等有關(guān)行政主管部門和社會勞動保險事業(yè)辦公室,，應(yīng)當對合同定點醫(yī)院進行資格認定，制定醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范,、醫(yī)療,、檢查的收費標準、醫(yī)療保險藥品的價格及其報銷目錄,，并定期修訂,。



 第二十一條 市社會勞動保險事業(yè)辦公室根據(jù)企業(yè)和職工的分布情況與有關(guān)部門共同研究確定職工醫(yī)療的合同定點醫(yī)院，由縣（市）,、區(qū)社會勞動保險機構(gòu)和企業(yè)就醫(yī)療服務(wù)的范圍,、項目、收費結(jié)算方式等與定點醫(yī)院簽訂合同,，明確各方的權(quán)利和義務(wù),。

 社會勞動保險機構(gòu)在確定職工醫(yī)療合同定點醫(yī)院時，應(yīng)優(yōu)先考慮符合條件的企業(yè)內(nèi)設(shè)醫(yī)院,。



 第二十二條 各合同定點醫(yī)院對門診就醫(yī)治療的職工和離退休人員必須開雙處方,；住院治療的出院時必須開具醫(yī)藥費、治療費,、床位費,、檢查費等明細清單。否則,，職工,、企業(yè)和社會勞動保險機構(gòu)拒付費用。



 第二十三條 合同定點醫(yī)院制定診療方案時應(yīng)根據(jù)不同情況聽取病員或者家屬的意見,，征得他們的同意,。對一次連續(xù)治療預(yù)計需1萬元以上費用的，還應(yīng)吸收企業(yè)和社會勞動保險機構(gòu)的代表參與醫(yī)療方案的制定,。




 第五章 法律責任





 第二十四條 企業(yè)拒繳,、無故拖欠或者少繳社會統(tǒng)籌基金的，社會勞動保險機構(gòu)暫停撥付其應(yīng)在社會統(tǒng)籌基金中支付的醫(yī)療費,，責令限期補繳并按日加收欠繳額2‰的滯納金,。滯納金并入社會統(tǒng)籌金。



 第二十五條 企業(yè)和職工弄虛作假,，虛報冒領(lǐng)醫(yī)療費的,，由勞動行政主管部門給予批評教育，追回冒領(lǐng)的醫(yī)療費,，并按冒領(lǐng)額的3倍處以罰款,。



 第二十六條 市社會勞動保險事業(yè)辦公室對履行合同好的定點醫(yī)院，給予獎勵,；對違反合同規(guī)定,、弄虛作假的，給予罰款或取消其定點醫(yī)院的資格,，并按有關(guān)法律,、法規(guī)規(guī)定追究其經(jīng)濟賠償責任。



 第二十七條 合同定點醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員,，弄虛作假,、玩忽職守,、徇私舞弊、協(xié)助他人虛報冒領(lǐng)醫(yī)療費用的,，由市社會勞動保險事業(yè)辦公室取消其為職工開具處方權(quán)的資格,，并按有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定追究其經(jīng)濟賠償責任,；貽誤治療造成事故的,，由衛(wèi)生行政主管部門按有關(guān)規(guī)定處理。



 第二十八條 社會勞動保險機構(gòu)拖延支付或少付,、拒付醫(yī)療費的,，由勞動行政部門責令其糾正。其工作人員徇私舞弊,，濫用職權(quán),，玩忽職守，造成醫(yī)療保險基金損失的,，由有關(guān)部門給予行政處分,，構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責任。



 第二十九條 勞動,、衛(wèi)生,、社會勞動保險機構(gòu)執(zhí)行處罰時，必須使用財政部門統(tǒng)一印制的票據(jù),，罰款上繳財政,。



 第三十條 被處罰單位和個人對處罰不服時，可依法申請復(fù)議或提起訴訟,。逾期不申請復(fù)議或者不提起訴訟,，又不履行處罰決定的，由作出處罰的機關(guān)申請人民法院強制執(zhí)行,。




 第六章 附則



 第三十一條 職工工傷或患職業(yè)病發(fā)生的醫(yī)療費或女職工的生育醫(yī)療費或交通事故等意外災(zāi)害發(fā)生的醫(yī)療費,，按現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。



 第三十二條 職工供養(yǎng)直系親屬患病的醫(yī)療費,，按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行,。



 第三十三條 本辦法由濟南市勞動局負責解釋。



 第三十四條 本辦法自七月一日起,，在章丘市和槐蔭區(qū)的駐地企業(yè)中試行,。全市施行日期，另行公布,。