• 【發(fā)布單位】81505
• 【發(fā)布文號(hào)】--
• 【發(fā)布日期】1996-03-03
• 【生效日期】1996-07-01
• 【失效日期】--
• 【文件來源】
• 【所屬類別】地方法規(guī)

濟(jì)南市企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法

 濟(jì)南市企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法
 
（濟(jì)南市人民政府令第98號(hào)1996年3月3日）
 第一章 總則





 第一條 為保證城鎮(zhèn)企業(yè)職工的基本醫(yī)療,，健全與社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的社會(huì)保障制度，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī),，結(jié)合本市實(shí)際,，制定本辦法。



 第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的國有,、城鎮(zhèn)集體所有制,、私營、外商投資等各類企業(yè)（以下簡稱企業(yè)）和與之形成勞動(dòng)關(guān)系的勞動(dòng)者（以下簡稱職工）及離退休人員,。



 第三條 濟(jì)南市勞動(dòng)局是本市企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管部門,，市社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)事業(yè)辦公室和縣（市）、區(qū)的社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作,。

 衛(wèi)生、財(cái)政,、物價(jià),、審計(jì)等有關(guān)部門，按照其職責(zé)配合做好企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作,。



 第四條 企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)遵循以下原則：

 （一）醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任由國家,、企業(yè)和職工共同承擔(dān)；

 （二）醫(yī)療保險(xiǎn)水平與社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng),；

 （三）醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行公平與效率相結(jié)合,，職工享受的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇與個(gè)人對(duì)社會(huì)的貢獻(xiàn)適當(dāng)掛鉤；

 （四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合,；

 （五）保證基本醫(yī)療,，正確引導(dǎo)消費(fèi)，鼓勵(lì)節(jié)約,，反對(duì)浪費(fèi),，強(qiáng)化醫(yī)患雙方的自我約束，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的良性循環(huán),。




 第二章 醫(yī)療保險(xiǎn)基金





 第五條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金,、個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)帳戶金、企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)劑金（以下分別簡稱社會(huì)統(tǒng)籌基金、個(gè)人帳戶金,、企業(yè)調(diào)劑金）三部分組成,，由企業(yè)和職工共同繳納。



 第六條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金按下列規(guī)定籌集：

 （一）職工社會(huì)統(tǒng)籌基金,，按企業(yè)上年度工資總額的2％按月提取,，在職工福利費(fèi)中列支；離退休人員社會(huì)統(tǒng)籌基金按企業(yè)上年度工資總額的1％按月提取,，在企業(yè)管理費(fèi)中列支,。按規(guī)定提取的社會(huì)統(tǒng)籌基金，由企業(yè)開戶銀行于每月10日前代為扣繳,，轉(zhuǎn)入社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在銀行開設(shè)的專戶,。

 （二）個(gè)人帳戶金由企業(yè)按以下比例于年初一次性計(jì)提：

 1、個(gè)人上年度工資低于上年度社會(huì)平均工資的,，按社會(huì)平均工資,；個(gè)人上年度工資高于上年度社會(huì)平均工資的，按本人工資總額,；45周歲以下的職工按4％提?。?5周歲及以上的職工按6％提取,，從職工福利費(fèi)中列支,，記入個(gè)人帳戶。

 2,、職工個(gè)人暫按上年度工資總額的1％繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，由企業(yè)代扣并全部記入個(gè)人帳戶。

 3,、離退休人員的個(gè)人帳戶金,，按上年度本單位人均離退休費(fèi)的12％提取，從企業(yè)管理費(fèi)中列支,，記入個(gè)人帳戶,。離退休人員本人不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

 4,、個(gè)人帳戶金暫由企業(yè)管理,，逐步過渡到社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理。

 （三）職工的企業(yè)調(diào)劑金按本單位上年工資總額的3％提取,，從福利費(fèi)中列支,；離退休人員的企業(yè)調(diào)劑金依據(jù)需要據(jù)實(shí)提取，從企業(yè)管理費(fèi)中列支,。



 第七條 有條件的企業(yè)應(yīng)為職工和離退休人員建立醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)基金,，主要用于補(bǔ)充企業(yè)醫(yī)院經(jīng)費(fèi)的不足，職工和離退休人員在本企業(yè)醫(yī)院就醫(yī)的照顧，以及自負(fù)醫(yī)療費(fèi)確有困難職工的補(bǔ)助,。



 第八條 社會(huì)統(tǒng)籌基金,、個(gè)人帳戶金、企業(yè)調(diào)劑金存入銀行時(shí),，按城鄉(xiāng)居民同期存款利率計(jì)息,，利息并入本金。



 第九條 社會(huì)統(tǒng)籌基金支付發(fā)生困難時(shí),，財(cái)政給予支持,。




 第三章 醫(yī)療待遇





 第十條 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照下列規(guī)定支付：

 （一）職工和退休人員患病或非因工負(fù)傷的醫(yī)療費(fèi)先從個(gè)人帳戶金中支付，不足部分,，全年累計(jì)不超過上年度本人工資或退休費(fèi)總額（上年度本人工資或退休費(fèi)總額高于上年度社會(huì)平均工資或平均退休費(fèi)的按平均工資或平均退休費(fèi)）5％的,，由本人自付。

 （二）職工按照前項(xiàng)規(guī)定支付醫(yī)療費(fèi)后,，仍需治療的,，醫(yī)療費(fèi)在5000元以下的，個(gè)人負(fù)擔(dān)20％,，企業(yè)調(diào)劑金支付80％,；5000元以上10000元以下的部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)5％,，企業(yè)調(diào)劑金支付5％,，社會(huì)統(tǒng)籌基金支付90％；10000元以上的部分,，個(gè)人負(fù)擔(dān)1％,，企業(yè)調(diào)劑金支付1％，社會(huì)統(tǒng)籌基金支付98％,。

 （三）退休人員按照本條第一項(xiàng)規(guī)定支付醫(yī)療費(fèi)后，仍需治療的,，醫(yī)療費(fèi)在5000元以下的,，企業(yè)調(diào)劑金支付90％，個(gè)人負(fù)擔(dān)10％,；5000元以上10000元以下的部分,，社會(huì)統(tǒng)籌基金支付95％，企業(yè)調(diào)劑金支付3％,，個(gè)人負(fù)擔(dān)2％,；10000元以上的部分，社會(huì)統(tǒng)籌基金支付98％,，企業(yè)調(diào)劑金支付1％,，個(gè)人負(fù)擔(dān)1％。

 （四）建國前參加革命工作的離休干部和退休老工人個(gè)人帳戶金支付完后，其繼續(xù)治療的醫(yī)療費(fèi)在5000元以下的,，從企業(yè)調(diào)劑金中支付,；5000元以上的部分由社會(huì)統(tǒng)籌基金支付。個(gè)人不自付醫(yī)療費(fèi),。



 第十一條 職工,、離退休人員患病或非因工負(fù)傷，應(yīng)當(dāng)憑《醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》,，到單位合同定點(diǎn)醫(yī)療就醫(yī)診療,。

 患有特殊疾病或確因醫(yī)院技術(shù)設(shè)備條件所限需轉(zhuǎn)院就醫(yī)治療的，必須經(jīng)單位合同定點(diǎn)醫(yī)院批準(zhǔn),。

 凡需進(jìn)行特殊檢查,、治療以及需轉(zhuǎn)到非本市社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)確定的醫(yī)院就醫(yī)診療的，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例比照第十條規(guī)定增加10％,；轉(zhuǎn)往外地醫(yī)院就醫(yī)診療的,，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例比照第十條規(guī)定增加15％。

 職工,、離退休人員住院需付押金的,，由本人墊付20％，其余的由企業(yè)墊付,。



 第十二條 職工就醫(yī)后憑門診病歷,、處方、醫(yī)療費(fèi)單據(jù)及住院費(fèi)清單與單位結(jié)算,，確定各自承擔(dān)的費(fèi)用,，先由企業(yè)予以報(bào)銷。需要從社會(huì)統(tǒng)籌基金中支付費(fèi)用的,，企業(yè)應(yīng)逐人填報(bào)醫(yī)療費(fèi)用撥付審批表,，攜帶上述憑證，于次季第一個(gè)月20日內(nèi)到企業(yè)駐地社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算,，辦理撥款手續(xù),。



 第十三條 下列各項(xiàng)費(fèi)用不得在醫(yī)療保險(xiǎn)基金中結(jié)算支付：

 （一）未經(jīng)批準(zhǔn)在非合同定點(diǎn)醫(yī)院就診的醫(yī)療費(fèi)（急診門診醫(yī)療費(fèi)除外）；

 （二）保健器械及藥品,、自費(fèi)藥品,、特型包裝藥品和未經(jīng)批準(zhǔn)的外購藥品等費(fèi)用；

 （三）掛號(hào)費(fèi),、出診費(fèi),、特護(hù)費(fèi)、就醫(yī)路費(fèi),；

 （四）醫(yī)療咨詢費(fèi),、特殊服務(wù)費(fèi),、氣功診療費(fèi)、食療體療費(fèi),；

 （五）各種整容,、美容、矯形,、健美手術(shù)的治療及藥品等費(fèi)用,。




 第四章 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督





 第十四條 企業(yè)應(yīng)嚴(yán)格按照本辦法給職工和離退休人員建立個(gè)人帳戶，并在銀行設(shè)立專戶儲(chǔ)存,，不得挪作他用,。



 第十五條 個(gè)人帳戶金的所有權(quán)歸職工個(gè)人，個(gè)人帳戶金年終有節(jié)余的,，下年度繼續(xù)使用,。職工因變換工作單位或失業(yè)、再就業(yè)等原因離開企業(yè)時(shí),，個(gè)人帳戶金隨之轉(zhuǎn)移,，無法轉(zhuǎn)移的，將其余額退還給本人或法定繼承人,。



 第十六條 社會(huì)統(tǒng)籌基金由社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)事業(yè)辦公室管理,，統(tǒng)一核算，調(diào)劑使用,。各縣（市）,、區(qū)社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與企業(yè)按季結(jié)算，有余額的上解市社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)事業(yè)辦公室,，不足部分,，申請(qǐng)撥付。



 第十七條 市社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)事業(yè)辦公室按社會(huì)統(tǒng)籌基金的2％提取管理費(fèi),，統(tǒng)一安排,，用于開展工作的費(fèi)用支出。



 第十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金及其管理費(fèi)不計(jì)征稅費(fèi),。



 第十九條 審計(jì),、財(cái)政和工會(huì)等部門應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收繳、使用情況進(jìn)行監(jiān)督,。



 第二十條 勞動(dòng)、衛(wèi)生,、物價(jià)等有關(guān)行政主管部門和社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)事業(yè)辦公室,，應(yīng)當(dāng)對(duì)合同定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行資格認(rèn)定，制定醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范,、醫(yī)療,、檢查的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),、醫(yī)療保險(xiǎn)藥品的價(jià)格及其報(bào)銷目錄，并定期修訂,。



 第二十一條 市社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)事業(yè)辦公室根據(jù)企業(yè)和職工的分布情況與有關(guān)部門共同研究確定職工醫(yī)療的合同定點(diǎn)醫(yī)院,，由縣（市）、區(qū)社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和企業(yè)就醫(yī)療服務(wù)的范圍,、項(xiàng)目,、收費(fèi)結(jié)算方式等與定點(diǎn)醫(yī)院簽訂合同，明確各方的權(quán)利和義務(wù),。

 社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在確定職工醫(yī)療合同定點(diǎn)醫(yī)院時(shí),，應(yīng)優(yōu)先考慮符合條件的企業(yè)內(nèi)設(shè)醫(yī)院。



 第二十二條 各合同定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)門診就醫(yī)治療的職工和離退休人員必須開雙處方,；住院治療的出院時(shí)必須開具醫(yī)藥費(fèi),、治療費(fèi)、床位費(fèi),、檢查費(fèi)等明細(xì)清單,。否則，職工,、企業(yè)和社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)拒付費(fèi)用,。



 第二十三條 合同定點(diǎn)醫(yī)院制定診療方案時(shí)應(yīng)根據(jù)不同情況聽取病員或者家屬的意見，征得他們的同意,。對(duì)一次連續(xù)治療預(yù)計(jì)需1萬元以上費(fèi)用的,，還應(yīng)吸收企業(yè)和社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的代表參與醫(yī)療方案的制定。




 第五章 法律責(zé)任





 第二十四條 企業(yè)拒繳,、無故拖欠或者少繳社會(huì)統(tǒng)籌基金的,，社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)暫停撥付其應(yīng)在社會(huì)統(tǒng)籌基金中支付的醫(yī)療費(fèi)，責(zé)令限期補(bǔ)繳并按日加收欠繳額2‰的滯納金,。滯納金并入社會(huì)統(tǒng)籌金,。



 第二十五條 企業(yè)和職工弄虛作假，虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)的,，由勞動(dòng)行政主管部門給予批評(píng)教育,，追回冒領(lǐng)的醫(yī)療費(fèi)，并按冒領(lǐng)額的3倍處以罰款,。



 第二十六條 市社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)事業(yè)辦公室對(duì)履行合同好的定點(diǎn)醫(yī)院,，給予獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)違反合同規(guī)定,、弄虛作假的,，給予罰款或取消其定點(diǎn)醫(yī)院的資格，并按有關(guān)法律,、法規(guī)規(guī)定追究其經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任,。



 第二十七條 合同定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員,，弄虛作假、玩忽職守,、徇私舞弊,、協(xié)助他人虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)用的，由市社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)事業(yè)辦公室取消其為職工開具處方權(quán)的資格,，并按有關(guān)法律,、法規(guī)規(guī)定追究其經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任；貽誤治療造成事故的,，由衛(wèi)生行政主管部門按有關(guān)規(guī)定處理,。



 第二十八條 社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)拖延支付或少付、拒付醫(yī)療費(fèi)的,，由勞動(dòng)行政部門責(zé)令其糾正,。其工作人員徇私舞弊，濫用職權(quán),，玩忽職守,，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由有關(guān)部門給予行政處分,，構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任,。



 第二十九條 勞動(dòng)、衛(wèi)生,、社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)執(zhí)行處罰時(shí),，必須使用財(cái)政部門統(tǒng)一印制的票據(jù)，罰款上繳財(cái)政,。



 第三十條 被處罰單位和個(gè)人對(duì)處罰不服時(shí),，可依法申請(qǐng)復(fù)議或提起訴訟。逾期不申請(qǐng)復(fù)議或者不提起訴訟,，又不履行處罰決定的,，由作出處罰的機(jī)關(guān)申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。




 第六章 附則



 第三十一條 職工工傷或患職業(yè)病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)或女職工的生育醫(yī)療費(fèi)或交通事故等意外災(zāi)害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi),，按現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。



 第三十二條 職工供養(yǎng)直系親屬患病的醫(yī)療費(fèi)，按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行,。



 第三十三條 本辦法由濟(jì)南市勞動(dòng)局負(fù)責(zé)解釋,。



 第三十四條 本辦法自七月一日起，在章丘市和槐蔭區(qū)的駐地企業(yè)中試行,。全市施行日期,，另行公布。