• 【發(fā)布單位】80903
• 【發(fā)布文號(hào)】--
• 【發(fā)布日期】1996-04-09
• 【生效日期】1996-05-01
• 【失效日期】--
• 【文件來源】
• 【所屬類別】地方法規(guī)

上海市城鎮(zhèn)企業(yè)職工住院醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

 上海市城鎮(zhèn)企業(yè)職工住院醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法
 
（1996年4月9日上海市人民政府批準(zhǔn)）
 第一章 總則





 第一條 （目的和依據(jù)）

 為了保障企業(yè)職工的基本醫(yī)療需求,，逐步完善本市醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革方案》,，制定本辦法,。



 第二條 （住院醫(yī)療保險(xiǎn)的定義）

 本辦法所稱的城鎮(zhèn)企業(yè)職工住院醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱住院醫(yī)療保險(xiǎn)），是指由企業(yè)按規(guī)定繳納住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),、職工在住院就醫(yī)時(shí)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分住院醫(yī)療費(fèi)用的社會(huì)保障制度,。



 第三條 （適用范圍）

 本辦法適用于本市范圍內(nèi)城鎮(zhèn)的企業(yè)及其職工。

 外商投資企業(yè)和外商駐滬機(jī)構(gòu)中的外籍人員以及國家另有規(guī)定的企業(yè)及其人員,，不適用本辦法,。

 本辦法所稱的職工，包括在職人員和退休人員,。



 第四條 （住院醫(yī)療保險(xiǎn)的原則）

 住院醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌,、互助互濟(jì)、保障基本醫(yī)療需求和避免浪費(fèi)的原則,。



 第五條 （權(quán)利與義務(wù)）

 企業(yè)有為職工繳納住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù),；職工有按規(guī)定享受住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的權(quán)利。



 第六條 （管理機(jī)構(gòu)和結(jié)算機(jī)構(gòu)）

 市醫(yī)療保險(xiǎn)局是本市醫(yī)療保險(xiǎn)的主管機(jī)關(guān),，負(fù)責(zé)對(duì)本市住院醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行統(tǒng)一管理,。

 各區(qū),、縣衛(wèi)生局所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室（以下簡稱區(qū),、縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)），接受市醫(yī)療保險(xiǎn)局的業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo),，負(fù)責(zé)本地區(qū)范圍內(nèi)住院醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作,。

 市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)基金結(jié)算管理中心以及區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心（以下統(tǒng)稱結(jié)算機(jī)構(gòu)）,，負(fù)責(zé)住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收以及住院醫(yī)療費(fèi)用的撥付工作,。




 第二章 住院醫(yī)療保險(xiǎn)的登記和繳費(fèi)





 第七條 （住院醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)）

 凡屬本辦法第三條規(guī)定范圍內(nèi)的企業(yè)，均應(yīng)當(dāng)向指定的區(qū),、縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)辦理住院醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù),；新設(shè)立的企業(yè)，應(yīng)當(dāng)在設(shè)立之日起30日內(nèi)辦理住院醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。

 企業(yè)發(fā)生分立,、合并或者終止時(shí),，應(yīng)當(dāng)在獲得批準(zhǔn)之日或者有關(guān)情況發(fā)生之日起15日內(nèi)，向原登記的區(qū),、縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)辦理變更登記或者注銷登記手續(xù),。



 第八條 （住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)核定手續(xù)）

 企業(yè)辦理住院醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)后，應(yīng)當(dāng)每月向指定的結(jié)算機(jī)構(gòu)辦理住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)核定手續(xù),。

 已按《上海市城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)辦法》的規(guī)定辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)登記手續(xù)的企業(yè),，可以在辦理住院醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)前，先行向指定的結(jié)算機(jī)構(gòu)辦理住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)核定手續(xù),。



 第九條 （住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納比例）

 企業(yè)應(yīng)當(dāng)按其上一月全部在職人員工資總額4．5％的比例繳納住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。

 企業(yè)繳納的住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在稅前列支,。



 第十條 （住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納比例的調(diào)整）

 住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納比例的調(diào)整,，由市醫(yī)療保險(xiǎn)局會(huì)同有關(guān)部門提出方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行,。



 第十一條 （住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納）

 企業(yè)應(yīng)當(dāng)每月按規(guī)定期限向指定的結(jié)算機(jī)構(gòu)繳納住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，不得逾期繳納或者漏繳、少繳,。

 企業(yè)逾期繳納住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,，由結(jié)算機(jī)構(gòu)按日增收應(yīng)當(dāng)繳納金額2‰的滯納金。



 第十二條 （住院醫(yī)療保險(xiǎn)憑證）

 企業(yè)辦理住院醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)并按時(shí),、足額地繳納第一個(gè)月的住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后,，區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向企業(yè)發(fā)給供其職工使用的住院醫(yī)療保險(xiǎn)憑證,。

 住院醫(yī)療保險(xiǎn)憑證是職工享受住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的證明,。住院醫(yī)療保險(xiǎn)憑證由市醫(yī)療保險(xiǎn)局統(tǒng)一印制，任何單位和個(gè)人不得偽造,、出借,、冒用或者涂改。

 企業(yè)發(fā)生分立,、合并或者終止的,，以及企業(yè)或者職工遺失住院醫(yī)療保險(xiǎn)憑證的，應(yīng)當(dāng)由企業(yè)向原發(fā)證的區(qū),、縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)辦理住院醫(yī)療保險(xiǎn)憑證注銷手續(xù),。




 第三章 約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和職工就醫(yī)





 第十三條 （約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定義）

 本辦法所稱的約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)市衛(wèi)生局和市醫(yī)療保險(xiǎn)局審核后準(zhǔn)予提供醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),。



 第十四條 （約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的原則）

 約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)市醫(yī)療保險(xiǎn)局規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)范圍和項(xiàng)目,，按照就醫(yī)職工的病情提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù),。



 第十五條 （住院醫(yī)療費(fèi)用周轉(zhuǎn)金的劃撥）

 市醫(yī)療保險(xiǎn)局應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定比例，向約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃撥住院醫(yī)療費(fèi)用周轉(zhuǎn)金,。



 第十六條 （職工住院就醫(yī)）

 職工患病需住院治療的,，可在由企業(yè)選擇的約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)。企業(yè)選擇約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍,，由市醫(yī)療保險(xiǎn)局規(guī)定,。

 職工的就業(yè)地或者居住地不在本市區(qū)域內(nèi)的，可在市醫(yī)療保險(xiǎn)局認(rèn)可的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī),。

 職工患急病時(shí),，可就近在本條第一、第二款規(guī)定以外的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī),。

 職工住院就醫(yī)的具體辦法,，由市衛(wèi)生局和市醫(yī)療保險(xiǎn)局制定。



 第十七條 （醫(yī)療保險(xiǎn)憑證的核驗(yàn)）

 職工辦理住院手續(xù)時(shí),，應(yīng)當(dāng)向約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具住院醫(yī)療保險(xiǎn)憑證,；約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)核驗(yàn)住院醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。

 約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)療保險(xiǎn)憑證有偽造,、冒用或者涂改的,，應(yīng)當(dāng)予以扣留或者抄錄其憑證號(hào)碼，并及時(shí)報(bào)告區(qū),、縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu),。



 第十八條 （特殊醫(yī)療項(xiàng)目的審批）

 職工在住院就醫(yī)期間，采用費(fèi)用較高的檢查,、治療方法或者使用昂貴進(jìn)口材料,、藥品的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)市醫(yī)療保險(xiǎn)局的規(guī)定辦理審批手續(xù),。




 第四章 住院醫(yī)療費(fèi)用的支付與結(jié)算





 第十九條 （住院醫(yī)療費(fèi)用的支付）

 職工每次在約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超過以下標(biāo)準(zhǔn)的,，超過部分的費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付85％；

 （一）在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī),，醫(yī)療費(fèi)用超過2500元的,；

 （二）在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用超過2000元的,；

 （三）在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī),，醫(yī)療費(fèi)用超過1500元的,。

 職工在約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，除由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分外，其余部分由企業(yè)以及就醫(yī)職工合理分擔(dān),。

 本條第一款所規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和支付比例的調(diào)整,，由市醫(yī)療保險(xiǎn)局會(huì)同有關(guān)部門提出方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。



 第二十條 （工傷,、職業(yè)病住院醫(yī)療費(fèi)用的支付）

 職工因工傷,、職業(yè)病住院就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超過第十九條第一款規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，超過部分的費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50％,，其余部分按國家規(guī)定由企業(yè)負(fù)擔(dān),。



 第二十一條 （特殊醫(yī)療項(xiàng)目費(fèi)用的支付）

 市醫(yī)療保險(xiǎn)局對(duì)費(fèi)用較高的檢查、治療方法或者價(jià)格昂貴的進(jìn)口材料,、藥品的使用,，可以制定相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例和辦法。



 第二十二條 （醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的除外情形）

 職工因下列情形住院就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，不能由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付,；

 （一）自殺、自殘（精神病人除外）,；

 （二）斗毆,、吸毒；

 （三）醫(yī)療事故,；

 （四）交通肇事,；

 （五）違反本辦法第十六條規(guī)定住院就醫(yī)；

 （六）市醫(yī)療保險(xiǎn)局規(guī)定的其他不予支付的情形,。



 第二十三條 （住院醫(yī)療費(fèi)用的記帳）

 約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)職工住院就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)范圍、項(xiàng)目和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)記帳,。

 約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)不能由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的住院醫(yī)療費(fèi)用,，應(yīng)當(dāng)向企業(yè)或者就醫(yī)職工收取。



 第二十四條 （住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算審核）

 約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分,，可每月按規(guī)定向指定的區(qū),、縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算。區(qū),、縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在10日內(nèi)進(jìn)行初審,，并將初審意見報(bào)送市醫(yī)療保險(xiǎn)局。市醫(yī)療保險(xiǎn)局應(yīng)當(dāng)在接到初審意見之日起10日內(nèi)作出審核決定,。經(jīng)核準(zhǔn)的,，由結(jié)算機(jī)構(gòu)予以撥付；不予核準(zhǔn)的,，由約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行負(fù)擔(dān),。

 約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以虛假的帳目、資料申請(qǐng)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算,。

 住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算和審核辦法,，由市醫(yī)療保險(xiǎn)局制定,。



 第二十五條 （住院醫(yī)療費(fèi)用的撥付）

 市醫(yī)療保險(xiǎn)局核準(zhǔn)撥付住院醫(yī)療費(fèi)用后，應(yīng)當(dāng)向結(jié)算機(jī)構(gòu)發(fā)出撥付通知,，同時(shí)告知有關(guān)約定醫(yī)療機(jī)構(gòu),。

 結(jié)算機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到撥付通知之日起7日內(nèi)，向約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付住院醫(yī)療費(fèi)用,。



 第二十六條 （特殊情形下住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算）

 職工在本辦法第十六條第二,、第三款規(guī)定情形下所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，其中應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分,，由企業(yè)按有關(guān)規(guī)定向指定的區(qū),、縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算。



 第二十七條 （非法獲取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的處理）

 單位,、個(gè)人以及約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本辦法規(guī)定,，以不正當(dāng)手段或者方式獲取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的，市醫(yī)療保險(xiǎn)局有權(quán)予以追回,；對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的約定醫(yī)療機(jī)構(gòu),，經(jīng)市衛(wèi)生局核準(zhǔn)，可取消其約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格,。




 第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理





 第二十八條 （基金來源）

 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源包括：

 （一）企業(yè)繳納的住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),；

 （二）醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利息收入；

 （三）醫(yī)療保險(xiǎn)基金的增值運(yùn)營收入,；

 （四）依照本辦法第十一條第二款規(guī)定所收取的滯納金,。



 第二十九條 （基金的使用和調(diào)劑）

 醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于支付本辦法規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人不得挪作他用。

 因有特殊情況致使醫(yī)療保險(xiǎn)基金不敷支付時(shí),，經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)局會(huì)同有關(guān)部門報(bào)市人民政府批準(zhǔn),，從社會(huì)保障基金中統(tǒng)籌調(diào)劑。



 第三十條 （基金管理的報(bào)告）

 結(jié)算機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按月向市醫(yī)療保險(xiǎn)局提供醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征集,、撥付情況,。

 市醫(yī)療保險(xiǎn)局應(yīng)當(dāng)定期檢查、核實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用和管理情況,，并向市社會(huì)保險(xiǎn)委員會(huì)報(bào)告,。



 第三十一條 （基金預(yù)決算的編制）

 市醫(yī)療保險(xiǎn)局對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征集、支付,，應(yīng)當(dāng)每年編制預(yù)算和決算,。



 第三十二條 （基金的監(jiān)督）

 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征集和支付，應(yīng)當(dāng)接受財(cái)政部門和審計(jì)部門的監(jiān)督,。



 第三十三條 （管理費(fèi)的提?。?
 住院醫(yī)療保險(xiǎn)所需管理費(fèi)用的提取比例和使用范圍，由市醫(yī)療保險(xiǎn)局會(huì)同有關(guān)部門提出方案,，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行,。




 第六章 附則



 第三十四條 （外商投資企業(yè)的實(shí)施辦法）

 外商投資企業(yè)職工住院醫(yī)療保險(xiǎn)的具體實(shí)施辦法，由市醫(yī)療保險(xiǎn)局會(huì)同有關(guān)部門制定,。



 第三十五條 （應(yīng)用解釋部門）

 本辦法的具體應(yīng)用問題,，由市醫(yī)療保險(xiǎn)局負(fù)責(zé)解釋。



 第三十六條 （施行日期）

 本辦法自1996年5月1日起施行,。