• 【發(fā)布單位】81105
• 【發(fā)布文號】--
• 【發(fā)布日期】1997-05-28
• 【生效日期】1997-07-01
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• 【文件來源】
• 【所屬類別】地方法規(guī)

杭州市區(qū)城鎮(zhèn)企業(yè)職工大病住院基本醫(yī)療保險暫行辦法

杭州市區(qū)城鎮(zhèn)企業(yè)職工大病住院基本醫(yī)療保險暫行辦法
 
（杭州市人民政府第112號令1997年5月28日）
 第一章 總則





 第一條 為保障企業(yè)職工的基本醫(yī)療需求，逐步建立和完善本市企業(yè)職工醫(yī)療保險制度，根據(jù)《
中華人民共和國勞動法》和國家有關(guān)規(guī)定,，結(jié)合本市實際情況,，制定本辦法。



 第二條 建立杭州市區(qū)城鎮(zhèn)企業(yè)職工大病住院基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱醫(yī)療保險基金）,，并按照“以收定支,，收支基本平衡，合理使用,，保障大病住院基本醫(yī)療”的原則籌集,，基金由企業(yè)繳納，專項用于職工大病住院基本醫(yī)療費的支出,。



 第三條 本辦法適用于市區(qū)范圍內(nèi)的所有城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工（包括在職職工,、離退休人員和按國家規(guī)定辦理退職的人員）。



 第四條 職工大病住院基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工基本醫(yī)療保險）是社會保險的重要組成部分,，企業(yè)必須按照規(guī)定參加,。企業(yè)有按照本辦法規(guī)定為職工繳納職工大病住院基本醫(yī)療保險費（以下簡稱醫(yī)療保險費）的義務(wù)，其職工有按本辦法規(guī)定享受職工大病住院基本醫(yī)療保險待遇的權(quán)利,。



 第五條 杭州市職工醫(yī)療統(tǒng)籌改革領(lǐng)導小組（以下簡稱市醫(yī)改領(lǐng)導小組）負責本市職工基本醫(yī)療保險工作的規(guī)劃,、政策擬訂、組織協(xié)調(diào)和監(jiān)督檢查,。市醫(yī)改領(lǐng)導小組辦公室（以下簡稱市醫(yī)改辦）設(shè)在市經(jīng)濟體制改革委員會,，具體負責日常工作。

 杭州市職工基本醫(yī)療保險基金管理中心（以下簡稱基金管理中心）與市社會勞動保險委員會辦公室合署辦公,，負責醫(yī)療保險費的征收,、基金管理以及職工大病住院基本醫(yī)療費用的撥付工作。

 杭州市職工基本醫(yī)療保險管理辦公室（以下簡稱市醫(yī)管辦）與市公費醫(yī)療管理委員會辦公室合署辦公,，負責職工基本醫(yī)療保險的醫(yī)療管理工作,。

 杭州市職工基本醫(yī)療保險醫(yī)藥價格收費管理辦公室（以下簡稱市醫(yī)價辦）設(shè)在市物價局,，負責對職工基本醫(yī)療保險的用藥價格、醫(yī)療檢查及治療收費標準的管理,、審核及監(jiān)督檢查,。




 第二章 醫(yī)療保險的登記、繳費和基金管理





 第六條 凡屬本辦法第三條規(guī)定范圍內(nèi)的企業(yè),，必須向基金管理中心辦理職工基本醫(yī)療保險登記手續(xù),。原已按《杭州市企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險統(tǒng)籌辦法》參加職工基本養(yǎng)老保險的企業(yè)，自本辦法實施之日起,，視同已辦理職工基本醫(yī)療保險登記手續(xù),，但應(yīng)按規(guī)定及時繳納醫(yī)療保險費；新設(shè)立的企業(yè),，應(yīng)當自企業(yè)營業(yè)（投產(chǎn)）之日起30日內(nèi)到基金管理中心辦理職工基本醫(yī)療保險登記及繳費手續(xù),。

 企業(yè)發(fā)生分立、合并或者終止時,，應(yīng)當在獲得批準之日或者有關(guān)情況發(fā)生之日起15日內(nèi),，向基金管理中心辦理變更登記或者注銷登記手續(xù)。



 第七條 企業(yè)根據(jù)上年度職工繳費工資總額的5％按月繳納醫(yī)療保險費,。其中3％在企業(yè)福利費中列支,，2％在勞動保險費中列支。

 醫(yī)療保險費繳納比例需要調(diào)整時,，由市醫(yī)改領(lǐng)導小組提出方案,，報市政府批準后執(zhí)行。



 第八條 企業(yè)應(yīng)當每月按規(guī)定標準和期限向基金管理中心繳納醫(yī)療保險費,，不得逾期繳納或者漏繳,、少繳。

 企業(yè)逾期繳納醫(yī)療保險費的,，由基金管理中心按日增收欠繳金額的2‰的滯納金,。

 參加職工基本醫(yī)療保險的單位分立、合并,、終止,、破產(chǎn)及整體改組時，必須清償欠繳的醫(yī)療保險費,。



 第九條 企業(yè)辦理職工基本醫(yī)療保險登記手續(xù)并按時,、足額地繳納第一個月的醫(yī)療保險費后，基金管理中心應(yīng)當發(fā)給企業(yè)《杭州市區(qū)城鎮(zhèn)企業(yè)職工大病住院基本醫(yī)療保險憑證》（以下簡稱醫(yī)療保險憑證）,。職工憑醫(yī)療保險憑證到企業(yè)選定的定點醫(yī)院就醫(yī),。

 企業(yè)發(fā)生分立、合并或者終止的，以及企業(yè)遺失醫(yī)療保險憑證的,，企業(yè)必須向基金管理中心辦理原醫(yī)療保險憑證的注銷手續(xù),。未辦理注銷手續(xù)的，由此而發(fā)生的醫(yī)療費用全部由患者所在企業(yè)負擔,。



 第十條 醫(yī)療保險基金由基金管理中心具體負責管理,、撥付。醫(yī)療保險基金應(yīng)專戶存儲,、?？顚Ｓ茫魏尾块T,、單位和個人不得挪用,。存入銀行后的醫(yī)療保險基金，應(yīng)按照城鄉(xiāng)居民同期儲蓄存款利率計息,，所得利息納入醫(yī)療保險基金,。



 第十一條 醫(yī)療保險基金的收支情況，基金管理中心應(yīng)按月報市醫(yī)改領(lǐng)導小組,。審計、財政等部門對醫(yī)療保險基金的使用情況進行定期監(jiān)督檢查,，檢查結(jié)果應(yīng)向市醫(yī)改領(lǐng)導小組報告,。




 第三章 醫(yī)療保險基金的撥付





 第十二條 職工患病一次住院發(fā)生的費用及惡性腫瘤、需要透析的慢性腎功能衰竭的非住院醫(yī)療當年內(nèi)累計費用超過本辦法第十三條規(guī)定的撥付起點的,，屬于醫(yī)療保險基金的撥付范圍,。

 但有下列情形之一發(fā)生的醫(yī)療費用，不屬于醫(yī)療保險基金撥付范圍：

 （一）未經(jīng)批準在非本人所在企業(yè)定點醫(yī)院就醫(yī)的（緊急搶救除外）,；

 （二）交通肇事,、酗酒造成傷害的；

 （三）因本人違法亂紀造成傷害的,；

 （四）因自傷,、自殺導致治療的（精神病發(fā)作除外）；

 （五）職業(yè)病,、工傷或工傷舊病復(fù)發(fā)的,；

 （六）按國家、省和本市統(tǒng)一規(guī)定應(yīng)當自理的醫(yī)療費用,。



 第十三條 醫(yī)療保險基金撥付采取確定起點,、分段按比例撥付的方法：

 （一）醫(yī)療保險基金的撥付起點分別確定為：區(qū)級及區(qū)級以下醫(yī)院2500元、市級醫(yī)院3500元,、省級及省級以上醫(yī)院4500元,。撥付起點需要調(diào)整時，由市醫(yī)改領(lǐng)導小組提出方案，報經(jīng)市政府批準后執(zhí)行,。

 （二）屬醫(yī)療保險基金撥付范圍的醫(yī)療費用超過撥付起點部分,，分段按比例由醫(yī)療保險基金撥付，其余部分仍由企業(yè)和個人承擔,。由醫(yī)療保險基金撥付的標準為：

 撥付起點以上至3萬元部分（含3萬元）,，由醫(yī)療保險基金撥付70％；3萬元以上至5萬元部分（含5萬元）,，由醫(yī)療保險基金撥付75％,；5萬元以上部分，由醫(yī)療保險基金撥付80％,。

 （三）對醫(yī)療費用中屬于需按有關(guān)規(guī)定權(quán)限審查批準后方可進行的特種檢查與治療的費用,，先由個人自負一定比例的費用；特種檢查自負10％,；特種治療根據(jù)項目不同分別自負10％,、15％、20％,，其余費用并入其他醫(yī)療費用按前款規(guī)定計算和撥付,。

 未按有關(guān)規(guī)定權(quán)限批準進行的特種檢查與治療費用（緊急搶救除外），全部由個人自負,。醫(yī)院在實施上述特種檢查與治療時,，應(yīng)征得個人同意。醫(yī)院未事先征得個人同意而實施的上述費用由醫(yī)院承擔,。

 特種檢查與治療的審批辦法和費用撥付辦法由市醫(yī)改領(lǐng)導小組另行制定,。



 第十四條 醫(yī)療費用由醫(yī)療保險基金撥付后的剩余部分，包括撥付起點（含撥付起點）以下部分和撥付起點以上應(yīng)由企業(yè)與個人承擔的部分,，由企業(yè)和職工個人共同負擔,。具體比例根據(jù)個人負擔隨費用的升高而降低的原則確定，在職職工個人負擔一般不低于該部分費用的10％,，最高一般不超過20％,；超過20％的，需經(jīng)企業(yè)職代會討論通過,。退休人員個人負擔按本企業(yè)在職職工負擔比例減半執(zhí)行,。如職工當年工資性收入扣除自負醫(yī)療費后，所剩部分低于市區(qū)職工最低生活保障線的,，由企業(yè)行政,、工會予以補助。企業(yè)負擔部分按原規(guī)定的醫(yī)療費用列支渠道執(zhí)行,。



 第十五條 參加職工基本醫(yī)療保險的離休人員,、二等乙級以上革命傷殘軍人,、市級以上勞動模范符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險基金按規(guī)定撥付后的剩余部分,，全部由企業(yè)負擔,。其他革命傷殘軍人、建國前參加革命工作的老工人的醫(yī)療待遇按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。



 第十六條 職工發(fā)生屬于醫(yī)療保險基金撥付范圍的住院醫(yī)療費用時,，先由企業(yè)向醫(yī)院支付撥付起點以下部分及撥付起點以上應(yīng)由企業(yè)與個人承擔的部分，剩余部分經(jīng)市醫(yī)管辦審核后,，由基金管理中心與醫(yī)院結(jié)算,。對審核及復(fù)核中有異議或涉及金額巨大的醫(yī)療費用，由市醫(yī)改辦復(fù)審,。審核中,，凡不符合規(guī)定的醫(yī)療費用（包括企業(yè)與個人已經(jīng)支付的部分）由醫(yī)院承擔。

 惡性腫瘤及需要透析的慢性腎功能衰竭病人的非住院治療,、職工因公外出,、轉(zhuǎn)市外就醫(yī)及退休職工在外地定居期間發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的醫(yī)療費用，先由企業(yè)或職工墊付,，再由企業(yè)向市醫(yī)管辦提出撥付申請,，經(jīng)審核后由基金管理中心撥付。


 第四章 醫(yī)療管理





 第十七條 職工基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療制度,。定點醫(yī)院名單由市衛(wèi)生局提出,，報經(jīng)市醫(yī)改領(lǐng)導小組確定后公布。定點醫(yī)院實行淘汰與增補制度,。

 企業(yè)可在市醫(yī)改領(lǐng)導小組確定公布的定點醫(yī)院中選擇三家醫(yī)院作為本企業(yè)職工基本醫(yī)療保險的定點醫(yī)院,，并報市醫(yī)管辦備案,。企業(yè)可以更換本企業(yè)職工基本醫(yī)療保險的定點醫(yī)院,，企業(yè)更換定點醫(yī)院應(yīng)報市醫(yī)管辦批準。

 職工患病應(yīng)到企業(yè)選定的定點醫(yī)院就醫(yī),。



 第十八條 各定點醫(yī)院應(yīng)根據(jù)因病施治,、合理檢查、合理用藥,、杜絕浪費的原則,，建立醫(yī)療保險管理制度，嚴格執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險的各項規(guī)章制度,，做好醫(yī)療保險管理工作,。醫(yī)院在結(jié)算醫(yī)療費用時應(yīng)向付費方提供檢查、治療及用藥的明細帳單,。



 第十九條 企業(yè)有權(quán)查詢定點醫(yī)院對其職工因病施治,、合理檢查,、合理用藥的情況，醫(yī)院應(yīng)予以積極配合,。



 第二十條 職工患病需轉(zhuǎn)市外就醫(yī)的,，需由三級醫(yī)院提出意見報經(jīng)市醫(yī)管辦批準，再由市醫(yī)管辦將有關(guān)情況送基金管理中心備案,。



 第二十一條 參加職工基本醫(yī)療保險的職工用藥范圍參照
公費醫(yī)療管理辦法執(zhí)行,。藥品價格和收費標準由市物價局根據(jù)有關(guān)規(guī)定及醫(yī)療保險的實際需要進行監(jiān)督管理并公布。



 第二十二條 市醫(yī)管辦應(yīng)加強對各定點醫(yī)院的指導與監(jiān)督管理,，對各定點醫(yī)院違反職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的行為應(yīng)及時制止,、警告，對情節(jié)嚴重的,，應(yīng)提請衛(wèi)生行政管理等部門進行處罰,，并提請市醫(yī)改領(lǐng)導小組取消其定點醫(yī)院資格。

 市醫(yī)價辦應(yīng)加強對定點醫(yī)院執(zhí)行藥品價格,、醫(yī)療收費規(guī)定的監(jiān)督檢查,，對各定點醫(yī)院違反藥品價格及醫(yī)療收費規(guī)定的行為，應(yīng)及時制止,、警告,，對情節(jié)嚴重的，應(yīng)提請物價管理等部門進行處罰,，并提請市醫(yī)改領(lǐng)導小組取消其定點醫(yī)院資格,。



 第二十三條 醫(yī)院、企業(yè)及其職工用不正當手段獲取醫(yī)療保險費的,，由基金管理中心追回并給予警告,；構(gòu)成犯罪的，應(yīng)依法追究其刑事責任,。




 第五章 附則



 第二十四條 組織實施本辦法的有關(guān)職能機構(gòu)可根據(jù)本辦法的規(guī)定制定具體配套實施辦法,。



 第二十五條 企業(yè)不按本辦法參加職工基本醫(yī)療保險的，由勞動行政管理部門責令其限期改正,。



 第二十六條 各縣（市）可結(jié)合本地實際參照執(zhí)行,。



 第二十七條 本辦法由杭州市職工醫(yī)療統(tǒng)籌改革領(lǐng)導小組辦公室負責解釋。



 第二十八條 本辦法自1997年7月1日起施行,。