• 【發(fā)布單位】81105
• 【發(fā)布文號】--
• 【發(fā)布日期】1997-05-28
• 【生效日期】1997-07-01
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• 【所屬類別】地方法規(guī)

杭州市區(qū)城鎮(zhèn)企業(yè)職工大病住院基本醫(yī)療保險暫行辦法

杭州市區(qū)城鎮(zhèn)企業(yè)職工大病住院基本醫(yī)療保險暫行辦法
 
（杭州市人民政府第112號令1997年5月28日）
 第一章 總則





 第一條 為保障企業(yè)職工的基本醫(yī)療需求,，逐步建立和完善本市企業(yè)職工醫(yī)療保險制度，根據(jù)《
中華人民共和國勞動法》和國家有關(guān)規(guī)定,，結(jié)合本市實際情況,，制定本辦法。



 第二條 建立杭州市區(qū)城鎮(zhèn)企業(yè)職工大病住院基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱醫(yī)療保險基金）,，并按照“以收定支,，收支基本平衡，合理使用,，保障大病住院基本醫(yī)療”的原則籌集,，基金由企業(yè)繳納，專項用于職工大病住院基本醫(yī)療費(fèi)的支出,。



 第三條 本辦法適用于市區(qū)范圍內(nèi)的所有城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工（包括在職職工,、離退休人員和按國家規(guī)定辦理退職的人員）。



 第四條 職工大病住院基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工基本醫(yī)療保險）是社會保險的重要組成部分,，企業(yè)必須按照規(guī)定參加,。企業(yè)有按照本辦法規(guī)定為職工繳納職工大病住院基本醫(yī)療保險費(fèi)（以下簡稱醫(yī)療保險費(fèi)）的義務(wù)，其職工有按本辦法規(guī)定享受職工大病住院基本醫(yī)療保險待遇的權(quán)利。



 第五條 杭州市職工醫(yī)療統(tǒng)籌改革領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組）負(fù)責(zé)本市職工基本醫(yī)療保險工作的規(guī)劃,、政策擬訂,、組織協(xié)調(diào)和監(jiān)督檢查。市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室（以下簡稱市醫(yī)改辦）設(shè)在市經(jīng)濟(jì)體制改革委員會,，具體負(fù)責(zé)日常工作,。

 杭州市職工基本醫(yī)療保險基金管理中心（以下簡稱基金管理中心）與市社會勞動保險委員會辦公室合署辦公，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險費(fèi)的征收,、基金管理以及職工大病住院基本醫(yī)療費(fèi)用的撥付工作,。

 杭州市職工基本醫(yī)療保險管理辦公室（以下簡稱市醫(yī)管辦）與市公費(fèi)醫(yī)療管理委員會辦公室合署辦公，負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療保險的醫(yī)療管理工作,。

 杭州市職工基本醫(yī)療保險醫(yī)藥價格收費(fèi)管理辦公室（以下簡稱市醫(yī)價辦）設(shè)在市物價局,，負(fù)責(zé)對職工基本醫(yī)療保險的用藥價格、醫(yī)療檢查及治療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的管理,、審核及監(jiān)督檢查,。




 第二章 醫(yī)療保險的登記、繳費(fèi)和基金管理





 第六條 凡屬本辦法第三條規(guī)定范圍內(nèi)的企業(yè),，必須向基金管理中心辦理職工基本醫(yī)療保險登記手續(xù),。原已按《杭州市企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險統(tǒng)籌辦法》參加職工基本養(yǎng)老保險的企業(yè)，自本辦法實施之日起,，視同已辦理職工基本醫(yī)療保險登記手續(xù),，但應(yīng)按規(guī)定及時繳納醫(yī)療保險費(fèi)；新設(shè)立的企業(yè),，應(yīng)當(dāng)自企業(yè)營業(yè)（投產(chǎn)）之日起30日內(nèi)到基金管理中心辦理職工基本醫(yī)療保險登記及繳費(fèi)手續(xù),。

 企業(yè)發(fā)生分立、合并或者終止時,，應(yīng)當(dāng)在獲得批準(zhǔn)之日或者有關(guān)情況發(fā)生之日起15日內(nèi),，向基金管理中心辦理變更登記或者注銷登記手續(xù)。



 第七條 企業(yè)根據(jù)上年度職工繳費(fèi)工資總額的5％按月繳納醫(yī)療保險費(fèi),。其中3％在企業(yè)福利費(fèi)中列支,，2％在勞動保險費(fèi)中列支。

 醫(yī)療保險費(fèi)繳納比例需要調(diào)整時,，由市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組提出方案,，報市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。



 第八條 企業(yè)應(yīng)當(dāng)每月按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)和期限向基金管理中心繳納醫(yī)療保險費(fèi),，不得逾期繳納或者漏繳,、少繳。

 企業(yè)逾期繳納醫(yī)療保險費(fèi)的,，由基金管理中心按日增收欠繳金額的2‰的滯納金。

 參加職工基本醫(yī)療保險的單位分立,、合并,、終止,、破產(chǎn)及整體改組時，必須清償欠繳的醫(yī)療保險費(fèi),。



 第九條 企業(yè)辦理職工基本醫(yī)療保險登記手續(xù)并按時,、足額地繳納第一個月的醫(yī)療保險費(fèi)后，基金管理中心應(yīng)當(dāng)發(fā)給企業(yè)《杭州市區(qū)城鎮(zhèn)企業(yè)職工大病住院基本醫(yī)療保險憑證》（以下簡稱醫(yī)療保險憑證）,。職工憑醫(yī)療保險憑證到企業(yè)選定的定點醫(yī)院就醫(yī),。

 企業(yè)發(fā)生分立、合并或者終止的,，以及企業(yè)遺失醫(yī)療保險憑證的,，企業(yè)必須向基金管理中心辦理原醫(yī)療保險憑證的注銷手續(xù)。未辦理注銷手續(xù)的,，由此而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用全部由患者所在企業(yè)負(fù)擔(dān),。



 第十條 醫(yī)療保險基金由基金管理中心具體負(fù)責(zé)管理、撥付,。醫(yī)療保險基金應(yīng)專戶存儲,、專款專用,，任何部門,、單位和個人不得挪用。存入銀行后的醫(yī)療保險基金,，應(yīng)按照城鄉(xiāng)居民同期儲蓄存款利率計息,，所得利息納入醫(yī)療保險基金。



 第十一條 醫(yī)療保險基金的收支情況,，基金管理中心應(yīng)按月報市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組,。審計、財政等部門對醫(yī)療保險基金的使用情況進(jìn)行定期監(jiān)督檢查,，檢查結(jié)果應(yīng)向市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組報告,。




 第三章 醫(yī)療保險基金的撥付





 第十二條 職工患病一次住院發(fā)生的費(fèi)用及惡性腫瘤、需要透析的慢性腎功能衰竭的非住院醫(yī)療當(dāng)年內(nèi)累計費(fèi)用超過本辦法第十三條規(guī)定的撥付起點的,，屬于醫(yī)療保險基金的撥付范圍,。

 但有下列情形之一發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不屬于醫(yī)療保險基金撥付范圍：

 （一）未經(jīng)批準(zhǔn)在非本人所在企業(yè)定點醫(yī)院就醫(yī)的（緊急搶救除外）,；

 （二）交通肇事,、酗酒造成傷害的；

 （三）因本人違法亂紀(jì)造成傷害的,；

 （四）因自傷,、自殺導(dǎo)致治療的（精神病發(fā)作除外）；

 （五）職業(yè)病、工傷或工傷舊病復(fù)發(fā)的,；

 （六）按國家,、省和本市統(tǒng)一規(guī)定應(yīng)當(dāng)自理的醫(yī)療費(fèi)用。



 第十三條 醫(yī)療保險基金撥付采取確定起點,、分段按比例撥付的方法：

 （一）醫(yī)療保險基金的撥付起點分別確定為：區(qū)級及區(qū)級以下醫(yī)院2500元,、市級醫(yī)院3500元、省級及省級以上醫(yī)院4500元,。撥付起點需要調(diào)整時,，由市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組提出方案，報經(jīng)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行,。

 （二）屬醫(yī)療保險基金撥付范圍的醫(yī)療費(fèi)用超過撥付起點部分,，分段按比例由醫(yī)療保險基金撥付，其余部分仍由企業(yè)和個人承擔(dān),。由醫(yī)療保險基金撥付的標(biāo)準(zhǔn)為：

 撥付起點以上至3萬元部分（含3萬元）,，由醫(yī)療保險基金撥付70％；3萬元以上至5萬元部分（含5萬元）,，由醫(yī)療保險基金撥付75％,；5萬元以上部分，由醫(yī)療保險基金撥付80％,。

 （三）對醫(yī)療費(fèi)用中屬于需按有關(guān)規(guī)定權(quán)限審查批準(zhǔn)后方可進(jìn)行的特種檢查與治療的費(fèi)用,，先由個人自負(fù)一定比例的費(fèi)用；特種檢查自負(fù)10％,；特種治療根據(jù)項目不同分別自負(fù)10％,、15％、20％,，其余費(fèi)用并入其他醫(yī)療費(fèi)用按前款規(guī)定計算和撥付,。

 未按有關(guān)規(guī)定權(quán)限批準(zhǔn)進(jìn)行的特種檢查與治療費(fèi)用（緊急搶救除外），全部由個人自負(fù),。醫(yī)院在實施上述特種檢查與治療時,，應(yīng)征得個人同意。醫(yī)院未事先征得個人同意而實施的上述費(fèi)用由醫(yī)院承擔(dān),。

 特種檢查與治療的審批辦法和費(fèi)用撥付辦法由市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組另行制定,。



 第十四條 醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險基金撥付后的剩余部分，包括撥付起點（含撥付起點）以下部分和撥付起點以上應(yīng)由企業(yè)與個人承擔(dān)的部分,，由企業(yè)和職工個人共同負(fù)擔(dān),。具體比例根據(jù)個人負(fù)擔(dān)隨費(fèi)用的升高而降低的原則確定，在職職工個人負(fù)擔(dān)一般不低于該部分費(fèi)用的10％,，最高一般不超過20％,；超過20％的,，需經(jīng)企業(yè)職代會討論通過。退休人員個人負(fù)擔(dān)按本企業(yè)在職職工負(fù)擔(dān)比例減半執(zhí)行,。如職工當(dāng)年工資性收入扣除自負(fù)醫(yī)療費(fèi)后,，所剩部分低于市區(qū)職工最低生活保障線的,，由企業(yè)行政,、工會予以補(bǔ)助。企業(yè)負(fù)擔(dān)部分按原規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用列支渠道執(zhí)行,。



 第十五條 參加職工基本醫(yī)療保險的離休人員,、二等乙級以上革命傷殘軍人、市級以上勞動模范符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,，由醫(yī)療保險基金按規(guī)定撥付后的剩余部分,，全部由企業(yè)負(fù)擔(dān)。其他革命傷殘軍人,、建國前參加革命工作的老工人的醫(yī)療待遇按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。



 第十六條 職工發(fā)生屬于醫(yī)療保險基金撥付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用時，先由企業(yè)向醫(yī)院支付撥付起點以下部分及撥付起點以上應(yīng)由企業(yè)與個人承擔(dān)的部分,，剩余部分經(jīng)市醫(yī)管辦審核后,，由基金管理中心與醫(yī)院結(jié)算。對審核及復(fù)核中有異議或涉及金額巨大的醫(yī)療費(fèi)用,，由市醫(yī)改辦復(fù)審,。審核中，凡不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用（包括企業(yè)與個人已經(jīng)支付的部分）由醫(yī)院承擔(dān),。

 惡性腫瘤及需要透析的慢性腎功能衰竭病人的非住院治療,、職工因公外出、轉(zhuǎn)市外就醫(yī)及退休職工在外地定居期間發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,，先由企業(yè)或職工墊付,，再由企業(yè)向市醫(yī)管辦提出撥付申請，經(jīng)審核后由基金管理中心撥付,。


 第四章 醫(yī)療管理





 第十七條 職工基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療制度,。定點醫(yī)院名單由市衛(wèi)生局提出，報經(jīng)市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組確定后公布,。定點醫(yī)院實行淘汰與增補(bǔ)制度,。

 企業(yè)可在市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組確定公布的定點醫(yī)院中選擇三家醫(yī)院作為本企業(yè)職工基本醫(yī)療保險的定點醫(yī)院，并報市醫(yī)管辦備案,。企業(yè)可以更換本企業(yè)職工基本醫(yī)療保險的定點醫(yī)院,，企業(yè)更換定點醫(yī)院應(yīng)報市醫(yī)管辦批準(zhǔn)。

 職工患病應(yīng)到企業(yè)選定的定點醫(yī)院就醫(yī),。



 第十八條 各定點醫(yī)院應(yīng)根據(jù)因病施治,、合理檢查,、合理用藥、杜絕浪費(fèi)的原則,，建立醫(yī)療保險管理制度,，嚴(yán)格執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險的各項規(guī)章制度，做好醫(yī)療保險管理工作,。醫(yī)院在結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時應(yīng)向付費(fèi)方提供檢查,、治療及用藥的明細(xì)帳單。



 第十九條 企業(yè)有權(quán)查詢定點醫(yī)院對其職工因病施治,、合理檢查,、合理用藥的情況，醫(yī)院應(yīng)予以積極配合,。



 第二十條 職工患病需轉(zhuǎn)市外就醫(yī)的,，需由三級醫(yī)院提出意見報經(jīng)市醫(yī)管辦批準(zhǔn)，再由市醫(yī)管辦將有關(guān)情況送基金管理中心備案,。



 第二十一條 參加職工基本醫(yī)療保險的職工用藥范圍參照
公費(fèi)醫(yī)療管理辦法執(zhí)行,。藥品價格和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由市物價局根據(jù)有關(guān)規(guī)定及醫(yī)療保險的實際需要進(jìn)行監(jiān)督管理并公布。



 第二十二條 市醫(yī)管辦應(yīng)加強(qiáng)對各定點醫(yī)院的指導(dǎo)與監(jiān)督管理,，對各定點醫(yī)院違反職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的行為應(yīng)及時制止,、警告，對情節(jié)嚴(yán)重的,，應(yīng)提請衛(wèi)生行政管理等部門進(jìn)行處罰,，并提請市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組取消其定點醫(yī)院資格。

 市醫(yī)價辦應(yīng)加強(qiáng)對定點醫(yī)院執(zhí)行藥品價格,、醫(yī)療收費(fèi)規(guī)定的監(jiān)督檢查,，對各定點醫(yī)院違反藥品價格及醫(yī)療收費(fèi)規(guī)定的行為，應(yīng)及時制止,、警告,，對情節(jié)嚴(yán)重的，應(yīng)提請物價管理等部門進(jìn)行處罰,，并提請市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組取消其定點醫(yī)院資格,。



 第二十三條 醫(yī)院、企業(yè)及其職工用不正當(dāng)手段獲取醫(yī)療保險費(fèi)的,，由基金管理中心追回并給予警告,；構(gòu)成犯罪的，應(yīng)依法追究其刑事責(zé)任,。




 第五章 附則



 第二十四條 組織實施本辦法的有關(guān)職能機(jī)構(gòu)可根據(jù)本辦法的規(guī)定制定具體配套實施辦法,。



 第二十五條 企業(yè)不按本辦法參加職工基本醫(yī)療保險的，由勞動行政管理部門責(zé)令其限期改正,。



 第二十六條 各縣（市）可結(jié)合本地實際參照執(zhí)行,。



 第二十七條 本辦法由杭州市職工醫(yī)療統(tǒng)籌改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室負(fù)責(zé)解釋,。



 第二十八條 本辦法自1997年7月1日起施行。