• 【發(fā)布單位】81502
• 【發(fā)布文號】魯政發(fā)[1999]94號
• 【發(fā)布日期】1999-08-24
• 【生效日期】1999-08-24
• 【失效日期】--
• 【文件來源】
• 【所屬類別】地方法規(guī)

山東省人民政府關(guān)于印發(fā)《山東省建立城鎮(zhèn)職工 基本醫(yī)療保險制度實(shí)施方案》的通知

 山東省人民政府關(guān)于印發(fā)《山東省建立城鎮(zhèn)職工
 基本醫(yī)療保險制度實(shí)施方案》的通知
 
（魯政發(fā)〔1999〕94號）
各市人民政府,、行署，省政府各部門,、各直屬機(jī)構(gòu),，各大企業(yè)，各高等院校：

 省政府同意《山東省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實(shí)施方案》,，現(xiàn)印發(fā)給你們,，望認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度,，是完善社會保險制度的重要步驟,，關(guān)系到廣大職工的切身利益，關(guān)系到改革,、發(fā)展,、穩(wěn)定的大局，政策性強(qiáng),，涉及面廣,，難度較大,。各地要切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，從本地實(shí)際出發(fā),，制定切實(shí)可行的實(shí)施方案,。要加強(qiáng)輿論宣傳，做好深入細(xì)致的思想政治工作,，使廣大職工和社會各方面積極支持和自覺參與這項改革,。建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度工作由各級勞動保障部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)和組織實(shí)施，各有關(guān)部門要密切配合,，確保這項工作順利進(jìn)行,。



 一九九九年八月二十四日

 山東省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實(shí)施方案



 為切實(shí)貫徹落實(shí)《
國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號，以下簡稱《決定》）精神,，結(jié)合我省實(shí)際,，制定本實(shí)施方案。



 一,、任務(wù)和原則

 按照《決定》要求,，1999年底前，我省基本建立起適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制要求和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的,、能夠保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度,。

 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則：基本醫(yī)療保險的水平要與當(dāng)?shù)厣a(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及職工都要參加基本醫(yī)療保險,，實(shí)行屬地管理,；基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān),；基本醫(yī)療保險基金實(shí)行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合,。



 二、覆蓋范圍和統(tǒng)籌層次

 凡在我省境內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位,，包括企業(yè)（國有企業(yè),、集體企業(yè)、外商投資企業(yè),、私營企業(yè)等）,、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位,、社會團(tuán)體,、民辦非企業(yè)單位及其職工，都必須參加基本醫(yī)療保險,。具備條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)和城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員可逐步納入基本醫(yī)療保險范圍,。

 基本醫(yī)療保險原則上以市地為統(tǒng)籌單位。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平,、醫(yī)療消費(fèi)水平,、醫(yī)療保險管理水平差別較大的市地,，可以由市地制定統(tǒng)一政策，縣（市）分別管理,。市轄區(qū)要納入市級統(tǒng)一管理,。所有單位及其職工原則上都要按照屬地管理原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險，執(zhí)行統(tǒng)一政策,，基金統(tǒng)一籌集,、使用和管理。



 三,、合理確定繳費(fèi)率

 基本醫(yī)療保險繳費(fèi)率的確定,，要切實(shí)考慮財政和企業(yè)的實(shí)際負(fù)擔(dān)能力，也要考慮各地所能承擔(dān)的基本醫(yī)療保險責(zé)任,，使基本醫(yī)療保險與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng),。

 用人單位繳費(fèi)率，可按統(tǒng)籌地區(qū)前3年財政和企業(yè)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)支出占職工工資總額的比例測算,。在計算財政和企業(yè)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)支出時,，應(yīng)扣除離休人員（含按勞人險〔1983〕3號文件規(guī)定退休的建國前老工人，下同）,、老紅軍,、二等乙級以上革命傷殘軍人、普通高校在校學(xué)生,、企業(yè)供養(yǎng)直系親屬等人員的醫(yī)療費(fèi)用和單位工傷,、生育醫(yī)療費(fèi)用、企業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)及不合理的醫(yī)藥費(fèi)支出等,。

 各地應(yīng)根據(jù)實(shí)際測算情況合理確定用人單位繳費(fèi)率,。用人單位繳費(fèi)率測算在6％以內(nèi)的，應(yīng)按實(shí)際測算結(jié)果確定,，不能攀比,。對部分醫(yī)療消費(fèi)水平較高、繳費(fèi)比例確需超過6％的,，要從嚴(yán)控制,。職工繳費(fèi)率為本人工資收入的2％。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和工資收入提高,，經(jīng)省勞動和社會保障廳,、省財政廳審批后，用人單位和職工繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整,。

 用人單位以本單位職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù),。職工以本人工資收入為繳費(fèi)基數(shù)。用人單位繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，按財政部門規(guī)定的醫(yī)療保險費(fèi)列支渠道執(zhí)行,?；踞t(yī)療保險費(fèi)采取由用人單位繳納和銀行代扣兩種形式，職工個人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位從其工資中代繳,。



 四,、基金的建立與使用

 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶兩部分構(gòu)成。職工繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi),，全部計入個人帳戶,。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金,，一部分劃入個人帳戶,。劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費(fèi)總額的30％左右。具體比例由市地根據(jù)個人帳戶的支付范圍和職工年齡構(gòu)成等因素確定,。

 個人帳戶只能用于支付職工本人醫(yī)療費(fèi)用,，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，職工本人工作調(diào)動,，個人帳戶應(yīng)隨工作關(guān)系一并劃轉(zhuǎn),，繼續(xù)使用。個人帳戶由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一籌集和管理,，亦可由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托銀行代管,。

 各市地要明確劃定統(tǒng)籌基金和個人帳戶各自的支付范圍，分別核算,，不得互相擠占,。個人帳戶和統(tǒng)籌基金支付范圍，可以按門診和住院劃分,，個人帳戶支付門診醫(yī)療費(fèi)用,，統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費(fèi)用；可以按發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的數(shù)額劃分,，個人帳戶支付小額醫(yī)療費(fèi)用,，統(tǒng)籌基金支付大額醫(yī)療費(fèi)用,；也可以按病種劃分,，個人帳戶支付小病醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付大病醫(yī)療費(fèi)用,。具體方式由各市地根據(jù)實(shí)際情況確定,。

 統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)，是指統(tǒng)籌基金支付前先由個人帳戶或個人自付的醫(yī)療費(fèi)用額度,。采取按門診和住院劃分統(tǒng)籌基金和個人帳戶支付范圍的,，可按住院醫(yī)療費(fèi)用的一定金額制定起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按不同級別的醫(yī)院進(jìn)行確定,，體現(xiàn)差別,，一個年度內(nèi)多次住院的,，起付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)適當(dāng)降低；采取按費(fèi)用或病種劃分統(tǒng)籌基金和個人帳戶支付范圍的,，可按年度醫(yī)療費(fèi)用的一定金額制定起付標(biāo)準(zhǔn),。起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在市地職工年平均工資的10％左右。最高支付限額是指一個年度內(nèi)統(tǒng)籌基金所能支付的醫(yī)療費(fèi)用,。最高支付限額原則上控制在市地年度職工平均工資的4倍左右,。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用,，主要從統(tǒng)籌基金中支付,，個人也要負(fù)責(zé)一定比例。具體由各市地按照“以收定支,，收支平衡”的原則確定,。

 超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，各統(tǒng)籌地區(qū)都要制定具體的解決辦法,?？梢杂陕毠€人繳費(fèi)，建立大額醫(yī)療救助金,，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理使用,；也可以通過商業(yè)醫(yī)療保險或其他途徑予以解決。

 有條件的企業(yè)（含財政不撥款的事業(yè)單位）都應(yīng)建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險,。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)在工資總額4％以內(nèi)的部分,，從職工福利費(fèi)中列支。職工福利費(fèi)不足列支部分,，經(jīng)同級財政部門核準(zhǔn)后列入成本,。補(bǔ)充醫(yī)療保險的具體支付辦法須經(jīng)企業(yè)職工代表大會研究通過后實(shí)施。



 五,、基金征繳與監(jiān)管

 用人單位必須按月向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費(fèi)數(shù)額,，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后，在規(guī)定的期限內(nèi)繳納醫(yī)療保險費(fèi),。各市地要完善基本醫(yī)療保險基金的征繳辦法,，采取有力措施，保證醫(yī)療保險基金及時,、足額征繳到位,。對用人單位未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費(fèi)的要按《
社會保險費(fèi)征繳暫行條例》（國務(wù)院令第259號）予以處罰。

 破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)按照《
中華人民共和國企業(yè)破產(chǎn)法》及有關(guān)規(guī)定,，優(yōu)先償付欠繳的基本醫(yī)療保險費(fèi),，并按當(dāng)?shù)赝诵萑藛T人均醫(yī)療費(fèi)一次性向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納10年基本醫(yī)療保險費(fèi)，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)支付其退休人員的基本醫(yī)療保險費(fèi)用。

 基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶,，實(shí)行收支兩條線管理,，專款專用,，任何單位和個人都不得擠占挪用,。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，由各級財政預(yù)算解決,。

 基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法：當(dāng)年籌集的部分,，按活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息,，按3個月期整存整取銀行存款利率計息,；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息,，并不低于該檔次利率水平,。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承,。

 勞動保障和財政部門要加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理,。審計部門要定期對社會保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計。各地應(yīng)設(shè)立由政府有關(guān)部門代表,、用人單位代表,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織,，建立基金超支預(yù)警報告制度,，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險基金、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的社會監(jiān)督,。



 六,、有關(guān)人員的醫(yī)療待遇

 離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變,，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決,，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決,。具體管理辦法由省衛(wèi)生廳會同財政廳等有關(guān)部門另行制定,，報省政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

 二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療費(fèi)待遇不變,，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決,，醫(yī)療費(fèi)不足支付時,，由同級人民政府幫助解決,。二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療費(fèi)由各地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理。

 退休人員和按國發(fā)〔1978〕104號文件規(guī)定辦理的退職人員（以下統(tǒng)稱退休人員）參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi),。對退休人員個人帳戶的計入金額和個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的比例予以適當(dāng)照顧,，原則上個人帳戶記入金額應(yīng)高于在職職工個人帳戶金額，個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的比例要適當(dāng)?shù)陀谠诼毬毠?。具體由各市地根據(jù)實(shí)際測算確定,。

 國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策,，具體辦法待國家有明確規(guī)定后另行制定,。

 國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個人繳費(fèi),，均由再就業(yè)服務(wù)中心按照當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的60％為基數(shù)繳納,，享受基本醫(yī)療保險待遇。

 職工因工（公）傷,、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi),，凡參加了工傷、生育保險社會統(tǒng)籌的,，分別從工傷,、生育統(tǒng)籌基金支付；未參加統(tǒng)籌的,，由資金渠道解決,。

 原享受公費(fèi)醫(yī)療的普通高等院校在校學(xué)生的醫(yī)療費(fèi)，仍由財政部門按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)撥付,，由學(xué)校管理,。

 職工供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費(fèi)，仍按原辦法解決,。



 七,、加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理

 省勞動和社會保障廳會同省衛(wèi)生、財政,、物價等有關(guān)部門,，按照國家制定的基本醫(yī)療服務(wù)范圍、標(biāo)準(zhǔn),，基本醫(yī)療保險藥品目錄,、診療項目、診療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn),，制定我省相應(yīng)的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的管理辦法,。

 基本醫(yī)療保險實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照國家和省制定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店資格審定辦法,，按照中西醫(yī)并舉,，基層,、專科和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧,，方便職工就醫(yī)的原則,，負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，要同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店簽定的有關(guān)基本醫(yī)療服務(wù)范圍,、項目,、費(fèi)用結(jié)算等內(nèi)容的合同，明確各自的責(zé)任,、權(quán)利和義務(wù),。在確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店時，要引進(jìn)競爭機(jī)制,，職工可到用人單位選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),、購藥，也可持處方在定點(diǎn)藥店購藥,。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店要規(guī)范醫(yī)藥行為,，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保證醫(yī)療服務(wù)和藥品質(zhì)量,；要建立監(jiān)督檢查和考核制度,，對違反國家規(guī)定和合同內(nèi)容的，發(fā)生的費(fèi)用不能在基本保險金中列支,，情節(jié)嚴(yán)重的,，要追究定點(diǎn)單位和有關(guān)人員的責(zé)任，直至取消定點(diǎn)資格,。對定點(diǎn)藥店購藥藥事事故要按國家有關(guān)規(guī)定處理,。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店要配備專職人員，積極配合社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好基本醫(yī)療費(fèi)用審核和費(fèi)用結(jié)算等工作,。

 要制定科學(xué)合理的費(fèi)用結(jié)算辦法,，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用支出管理。各地要本著控制費(fèi)用,、方便結(jié)算等原則,，在綜合考慮基本醫(yī)療保險水平、醫(yī)療成本控制水平以及管理水平等因素的基礎(chǔ)上,，研究制定可適合本地的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法,，可試行按醫(yī)療費(fèi)總額預(yù)算付費(fèi)、按病種付費(fèi),、按項目付費(fèi),、按平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)以及按以上幾種方式結(jié)合付費(fèi)等辦法。

 積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,。職工醫(yī)療保險制度改革與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革互為條件,，相輔相承,。要建立醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度,；加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的內(nèi)部管理,，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為,，減員增效,，降低醫(yī)藥成本；要理順醫(yī)療服務(wù)價格,，合理提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價格,；提高醫(yī)療服務(wù)人員的素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量；優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置,，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的基本醫(yī)療服務(wù)項目納入基本醫(yī)療保險范圍。省衛(wèi)生廳要會同有關(guān)部門根據(jù)國家政策制定我省醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革方案和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有關(guān)規(guī)定,。省醫(yī)藥管理等部門要認(rèn)真配合做好藥品流通體制改革工作,。



 八、做好新老制度的過渡銜接工作

 各地在建立基本醫(yī)療保險制度的同時,，要注意做好原公費(fèi),、勞保醫(yī)療制度向新的職工醫(yī)療保險制度過渡的銜接工作。原實(shí)行“統(tǒng)帳結(jié)合”和實(shí)行“大病統(tǒng)籌”的試點(diǎn)地區(qū),，要按國務(wù)院《決定》精神,，對原試點(diǎn)方案進(jìn)行修改完善，按《決定》要求一步到位有困難的,，可分步實(shí)施,，以保證新舊制度的平穩(wěn)過渡。

 在新的醫(yī)改方案未實(shí)施之前,，職工享受的醫(yī)療待遇和管理辦法不變,。單位拖欠職工的醫(yī)療費(fèi)一律由原單位、原渠道解決,。



 九,、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

 醫(yī)療保險制度改革政策性強(qiáng)，涉及廣大職工的切身利益,，關(guān)系到國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定,。各級人民政府要切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一思想,，提高認(rèn)識,，精心組織，確保各項改革措施落到實(shí)處,。

 各市地建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的實(shí)施方案,，要于10月底前報省政府,，經(jīng)審批后，力爭年底前全部啟動,。

 省勞動和社會保障廳要加強(qiáng)對建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度工作的指導(dǎo),、協(xié)調(diào)，及時研究解決工作中出現(xiàn)的問題,，定期通報各地政策進(jìn)展情況,，交流改革經(jīng)驗(yàn)。省衛(wèi)生廳要積極做好醫(yī)療衛(wèi)生體制配套改革,。省財政,、醫(yī)藥等有關(guān)部門要按照各自職能分工，積極參與,，密切配合,，確保職工基本醫(yī)療保險制度改革工作的順利進(jìn)行。