• 【發(fā)布單位】82505
• 【發(fā)布文號】--
• 【發(fā)布日期】1999-09-22
• 【生效日期】1999-10-01
• 【失效日期】--
• 【文件來源】
• 【所屬類別】地方法規(guī)

西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法

 西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法
 
（1999年9月22日）

 第一條 為了加強和規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理，根據(jù)勞動和社會保障部,、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關于《
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》和《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》,，制定本辦法,。



 第二條 本辦法所稱的定點醫(yī)療機構(gòu),，是指經(jīng)市勞動行政部門審查,，并經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確定的,，為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構(gòu)。



 第三條 定點醫(yī)療機構(gòu)審查和確定的原則是：方便職工就醫(yī),，便于管理；兼顧?？婆c綜合,、中醫(yī)與西醫(yī),，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的作用,；促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率,，合理控制醫(yī)療服務成本和提高醫(yī)療服務質(zhì)量,。



 第四條 以下類別的經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)，以及由軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊醫(yī)療機構(gòu),，可以申請定點資格：

 （一）綜合醫(yī)院,、中醫(yī)醫(yī)院,、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院,、急救機構(gòu)；

 （二）中心衛(wèi)生院,、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院,、婦幼保健院（所）,；

 （三）綜合門診部,、專科門診部,、中醫(yī)門診部,、中西醫(yī)結(jié)合門診部、民族醫(yī)門診部,；

 （四）診所,、中醫(yī)診所、民族醫(yī)診所,、衛(wèi)生所,、醫(yī)務室；

 （五）?？萍膊》乐卧海ㄋ?、站）；

 （六）經(jīng)市以上衛(wèi)生行政部門批準設置的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu),。



 第五條 定點醫(yī)療機構(gòu)應具備以下條件：

 （一）符合區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃,；

 （二）符合醫(yī)療機構(gòu)評審標準；

 （三）遵守國家有關醫(yī)療服務管理的法律,、法規(guī)和標準,，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度；

 （四）嚴格執(zhí)行國家,、省,、市物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品的價格政策,，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格,；

 （五）嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的有關政策規(guī)定,，設立了為基本醫(yī)療保險服務的專門機構(gòu)并配備了必要的管理人員，具有配備微機聯(lián)網(wǎng)能力和條件的,。



 第六條 愿意承擔城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點服務的醫(yī)療機構(gòu)，應向市勞動行政部門提出書面申請,，并提供以下材料：

 （一）執(zhí)業(yè)許可證副本及其復印件,；

 （二）法人資格證書；

 （三）大型醫(yī)療儀器設備清單；

 （四）職工人數(shù),、各類專業(yè)技術人員人數(shù)及職稱結(jié)構(gòu),；

 （五）前三年度業(yè)務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次,、平均每一診療人次醫(yī)療費,、住院人數(shù)、出院者平均住院日,、平均每一出院者住院醫(yī)療費,、出院者平均每天住院醫(yī)療費等），以及可承擔醫(yī)療保險服務的能力,；

 （六）符合醫(yī)療機構(gòu)評審標準的證明材料；

 （七）藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料,；

 首次申請的醫(yī)療機構(gòu)要提交（八）,、（九）兩項規(guī)定的材料。

 （八）申請當年向前順延三個年度的下列報表：

 1．基層衛(wèi)生單位綜合統(tǒng)計表－表1（衛(wèi)統(tǒng)1表1－11表）,；

 2．基層衛(wèi)生單位綜合統(tǒng)計表－表2（衛(wèi)統(tǒng)2表1－5表）,；

 3．診所、衛(wèi)生保健醫(yī)務室機構(gòu)人員年報表（衛(wèi)統(tǒng)4表）,；

 4．衛(wèi)生部門醫(yī)院住院病人疾病分類年報表（衛(wèi)統(tǒng)3表）,；

 5．衛(wèi)生部門醫(yī)院出院病人調(diào)查表（衛(wèi)統(tǒng)33表）。

 （九）1998年度或申請當年上年度月報,、季報表：

 1．醫(yī)院,、衛(wèi)生院病床使用及病人動態(tài)月、季,、年報表,；

 2．衛(wèi)生部門醫(yī)院住院病人疾病分類月、季,、年報表,；

 3．衛(wèi)生部門縣及縣以上醫(yī)院經(jīng)費及收、支情況月,、季,、年報表；

 4．衛(wèi)生部門醫(yī)院部分病種住院醫(yī)療費用月,、季,、年報表。



 第七條 市勞動行政部門根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的申請及提供的各項材料對醫(yī)療機構(gòu)進行審查,，審查合格的發(fā)給定點醫(yī)療機構(gòu)資格證書,，并向社會公布，供參保職工選擇。



 第八條 職工在獲得定點服務資格的醫(yī)療機構(gòu)內(nèi),，提出個人選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的意向,，由所在單位匯總后，統(tǒng)一報送市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu),。由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)職工選擇意向統(tǒng)籌確定定點醫(yī)療機構(gòu),。



 第九條 獲得定點服務資格的專科醫(yī)療機構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)和民族醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)）,，可作為參保職工的定點醫(yī)療機構(gòu),。

 除上述兩類醫(yī)療機構(gòu)外，職工一般可再選擇3－5所不同層次的醫(yī)療機構(gòu),，其中包括1－2所基層醫(yī)療機構(gòu)（包括一級醫(yī)院,、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)、民族醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)以及各類衛(wèi)生院,、所,、室等）；1－2所二級醫(yī)院,、1－2所三級醫(yī)院,。



 第十條 職工就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)一經(jīng)選定，當年內(nèi)不得更換,。次年需要更換的,，由本人提出申請，所在單位匯總后報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一協(xié)調(diào)確定,，并辦理變更手續(xù),。



 第十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務收入和藥品收入要逐步實行總額控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整,、分別管理,、分別核算的制度。



 第十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格執(zhí)行本市的《住院病種目錄》,、《特殊病種目錄》,、《基本醫(yī)療保險診療項目管理辦法》、《基本醫(yī)療保險服務設施范圍和支付標準管理辦法》以及國家和省上制定的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》等有關基本醫(yī)療保險的政策規(guī)定,。



 第十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保險管理部門要負責審核就醫(yī)人員的證,、卡是否相符；要審核處方用藥,、功能檢查,、住院診治等醫(yī)療行為是否符合規(guī)定；辦理結(jié)算及有關業(yè)務的聯(lián)系,。



 第十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)使用統(tǒng)一的經(jīng)市衛(wèi)生,、勞動,、財政部門認可的、符合醫(yī)療衛(wèi)生文書規(guī)定的復式處方,、住院分戶帳等各種單據(jù)和帳表,，并使用統(tǒng)一制定的專用發(fā)票。



 第十五條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂包括服務人群,、服務范圍,、服務內(nèi)容、服務質(zhì)量,、醫(yī)療費用支付標準,、醫(yī)療費用結(jié)算辦法以及醫(yī)療費用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責任,、權(quán)利和義務,。協(xié)議有效期一般為一年。任何一方違反協(xié)議,，對方均有權(quán)解除協(xié)議,，但須提前3個月通知對方和在此就醫(yī)的職工，并報市勞動行政部門備案,。



 第十六條 職工應在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。并可自主決定在定點醫(yī)療機構(gòu)購藥或持處方到定點零售藥店購藥,。除急診和急救外,，職工在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費用，不能由基本醫(yī)療保險基金支付,。



 第十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保險管理部門及其工作人員,，應與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)共同做好基本醫(yī)療保險定點服務管理工作。要對職工的醫(yī)療費用單獨建帳,，并按要求及時,、準確地向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供職工醫(yī)療費用的發(fā)生情況等有關信息。



 第十八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要加強對職工在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的費用進行檢查,、審核,。定點醫(yī)療機構(gòu)有義務提供審核醫(yī)療費用所需的全部診治資料及帳目清單。



 第十九條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要按照西安市基本醫(yī)療保險的有關政策規(guī)定和與定點醫(yī)療機構(gòu)簽定的協(xié)議,，按時足額與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用,。對不符合規(guī)定的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付,。



 第二十條 勞動行政部門要會同衛(wèi)生,、物價等部門加強對定點醫(yī)療機構(gòu)服務和管理情況的監(jiān)督檢查。對定點醫(yī)療機構(gòu)的資格進行年度審核,。建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和職工對定點醫(yī)療機構(gòu)服務情況的評議制度,。對違反規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)，勞動行政部門可視不同情況，采取責令其限期改正,、通報批評或取消定點資格,。



 第二十一條 本辦法由市勞動行政部門負責解釋。



 第二十二條 本辦法自1999年10月1日起施行,。