• 【發(fā)布單位】82505
• 【發(fā)布文號】--
• 【發(fā)布日期】1999-09-22
• 【生效日期】2000-01-01
• 【失效日期】--
• 【文件來源】
• 【所屬類別】地方法規(guī)

西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 診療項目范圍和目錄管理暫行辦法

 西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險
 診療項目范圍和目錄管理暫行辦法
 
（1999年9月22日）

 一,、根據(jù)國家《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理的意見》以及《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》，制定本辦法,。



 二,、本辦法主要適用于參保人員住院的診療項目管理，對于納入統(tǒng)籌基金支付范圍的門診特定診療項目,，在住院前由門診實施的檢查費用必須并入到住院費用中,。



 三、基本醫(yī)療保險診療項目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目和采用醫(yī)療儀器,、設(shè)備與醫(yī)用材料進行的診斷,、治療項目：

 （一）臨床治療必需安全有效、費用適宜的診療項目,；

 （二）由物價部門制定了收費標(biāo)準(zhǔn)的診療項目,；

 （三）由定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供的定點醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項目,。



 四、基本醫(yī)療保險診療項目范圍和目錄堅持考慮臨床診斷,、治療的基本需要,，兼顧我市經(jīng)濟狀況和醫(yī)療技術(shù)水平的差異的原則，做到科學(xué)合理,、方便管理,。



 五、基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目范圍：

 （一）服務(wù)項目類：

 1．未列入《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院病種目錄》及《特殊病種范圍管理暫行規(guī)定》的疾病診療費用,；

 2．掛號費,、院外會診費、病歷工本費,、出診費,；

 3．非醫(yī)囑特級護理費、檢查治療加急費,、點名手術(shù)附加費,、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費。

 （二）非疾病治療項目類：

 1．各種美容,、健美項目以及非功能性整容,、矯形手術(shù)等；

 2．各種減肥,、增胖,、增高項目等；

 3．各種健康體檢,、預(yù)測：指脈儀,、經(jīng)絡(luò)診斷儀、微循環(huán)檢查儀等費用,；

 4．各種預(yù)防,、保健性的診療項目：保健按摩費、藥浴費,、自動按摩床治療費,、藥物蒸氣室治療費、人體信息診斷儀檢查費,；

 5．各種醫(yī)療咨詢,、醫(yī)療鑒定、醫(yī)學(xué)研究費,、中風(fēng)預(yù)測,、健康預(yù)測、疾病預(yù)測、司法鑒定費,、勞動鑒定費,；

 6．戒煙、戒毒的費用,；

 7．打架斗毆,、酗酒、自殺,、自殘,、交通肇事、醫(yī)療事故等的醫(yī)療費,。

 （三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類：

 1．應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（ＰＥＴ）,、電子束ＣＴ、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀,；

 2．眼鏡,、義齒、義眼,、義肢,、助聽器等康復(fù)性器具;

 3．各種自用的保健、按摩,、檢查和診療器械：藥枕,、藥墊、藥泵,、熱敷袋等,；各種牽引帶、各種專用檢測治療儀（器）,、一次性導(dǎo)尿袋（器）,、人工肛門袋；

 4．除注射器,、輸液器,、輸血器、國產(chǎn)普通導(dǎo)管以外的一次性材料費以及省,、市物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料,。

 （四）治療項目類：

 1．各類器官或組織移植的器官或組織源；

 2．除腎臟,、心臟瓣膜、角膜,、皮膚,、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植（如心,、肝,、肺等器官移植）；

 3．近視眼矯形術(shù),，各種生理缺陷的手術(shù),，潔牙、鑲牙,、牙列不整矯形,、色斑牙治療、牙科整畸,、牙科烤瓷,；

 4．氣功療法、音樂療法,、保健性的營養(yǎng)療法,、磁療等輔助性的治療項目。

 （五）其他

 1．各種不育（孕）癥,、性功能障礙的診療項目,；

 2．各種科研性、臨床驗證性的診療項目,。



 六,、基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍：

 （一）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類：

 1．應(yīng)用Ｘ－射線計算機體層攝影裝置（ＣＴ）、立體定向發(fā)射裝置（γ－刀,、χ－刀）,、心臟及血管造影χ線機（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置（ＭＢＩ）,、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置（ＳＰＥＣＴ）,、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等費用超過150元以上的大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查,、治療項目,，其費用由個人負擔(dān)30％、統(tǒng)籌基金負擔(dān)70％,；但已有明確診斷,，本人要求重復(fù)檢查的，其費用由本人負擔(dān),。按照衛(wèi)生部的規(guī)定,，對特殊檢查結(jié)果實行陽性率指標(biāo)控制，并定期公布,。未達標(biāo)的特殊檢查費用,，由醫(yī)療機構(gòu)負擔(dān),，（陽性率：ＣＴ≥75％、ＥＣＴ〉75％,、ＭＲＩ〉70％）,。

 2．體外震波碎石與高壓氧倉治療等費用高于常規(guī)治療50％以上的治療項目，其費用由個人負擔(dān)30％,、統(tǒng)籌基金負擔(dān)70％,；常規(guī)治療技術(shù)能夠醫(yī)治，但本人要求采用高新技術(shù)設(shè)備的,，其治療費用由本人負擔(dān),。

 3．安裝國產(chǎn)普及型人工器官（心臟瓣膜、人工晶體,、人工喉和人工髖關(guān)節(jié)）,、血管支架、體內(nèi)置放材料,、心臟起搏器,、購置器官及材料的費用，由本人負擔(dān)30％,、統(tǒng)籌基金負擔(dān)70％,；施行人體器官、組織移植等手術(shù)的費用,，由個人負擔(dān)30％,、統(tǒng)籌基金負擔(dān)70％。

 4．省,、市物價部門規(guī)定的可單獨收費的一次性醫(yī)用材料,，（列清名單），其費用由個人負擔(dān)30％,、統(tǒng)籌基金負擔(dān)70％,。

 （二）治療項目類：

 1．血液透析、腹膜透析,；

 2．腎臟,、心臟瓣膜、角膜,、血管,、骨髓移植；

 3．心臟激光打孔,、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療項目,。

 上述項目的治療費用，由個人負擔(dān)30％,、統(tǒng)籌基金負擔(dān)70％,。

 （三）省勞動廳規(guī)定的價格昂貴的醫(yī)療儀器與設(shè)備的檢查,、治療項目和醫(yī)用材料等項目的費用，個人自付比例均參照上述同類項目的自付比例執(zhí)行,。

 （四）慢性腎功能衰竭病人在門診透析、腎移植病人在門診用國產(chǎn)抗排斥藥,、癌癥病人在門診放,、化療，憑定點醫(yī)療機構(gòu)出具的疾病診斷證明和原始病歷,，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批,，患者先墊付現(xiàn)金，然后憑有效帳據(jù)單據(jù)和審批手續(xù),，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷,，由個人負擔(dān)30％，統(tǒng)籌基金負擔(dān)70％,。



 七,、各定點醫(yī)療機構(gòu)配置的大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)符合衛(wèi)生部《關(guān)于
大型醫(yī)用設(shè)備配置與應(yīng)用管理暫行辦法》（部長43號令）和《關(guān)于Ｘ射線計算機體層攝影裝置（ＣＴ）等大型醫(yī)療設(shè)備配置與應(yīng)用管理實施細則》的規(guī)定。凡未取得《大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)用質(zhì)量合格證》的定點醫(yī)療機構(gòu)不得為基本醫(yī)療保險參保人員提供診療服務(wù),。



 八,、使用、操作大型醫(yī)用設(shè)備的技術(shù)人員應(yīng)具備衛(wèi)生部《關(guān)于Ｘ－射線計算機體層攝影裝置（ＣＴ）等大型醫(yī)用設(shè)備配置與應(yīng)用管理實施細則》規(guī)定的條件,，并持有《大型醫(yī)用設(shè)備上崗人員技術(shù)合格證》,。



 九、特殊檢查治療只能由有關(guān)?？?、急診科醫(yī)生申請。如疑為腰錐間盤突出癥的檢查應(yīng)由骨科醫(yī)生提出,；疑有腦腫瘤的ＣＴ或核磁共振檢查一般只能由神經(jīng)外科醫(yī)生提出,。各種涉及惡性腫瘤的定位，由各科主任醫(yī)師提出申請,。



 十,、職工門診需做的特殊檢查、治療項目,，應(yīng)先由?？浦髟\醫(yī)師提出申請、科主任審核,，并經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批后,，方可進行檢查、治療（急危重癥病人,，可在七天內(nèi)補辦審批手續(xù)）,，否則費用自理,；住院治療期間的特殊檢查、治療,，由就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)決定,，統(tǒng)籌基金支付的費用按結(jié)算辦法的規(guī)定結(jié)算。



 十一,、特殊檢查治療項目,，按省、市衛(wèi)生局,、財政局,、物價局規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)收費，新增加的檢查治療項目收費標(biāo)準(zhǔn)要及時報市物價局批準(zhǔn),。超標(biāo)準(zhǔn)收費,、自定收費標(biāo)準(zhǔn)或檢查科醫(yī)生不按申請單指定的范圍擅自增加檢查部位或器官而增收的費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)均不予支付,。



 十二,、定點醫(yī)療機構(gòu)必須妥善保存特殊檢查治療的申請單、報告單及有關(guān)資料,，以便核查,。無上述資料作依據(jù)者，其費用不予支付,。



 十三,、定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強管理，嚴格掌握特殊檢查治療項目的適應(yīng)癥,。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將不定期公布醫(yī)生申請檢查,、治療項目的結(jié)果（陽性率、有效率）,，對陽性率過低或多次開不合理檢查單的醫(yī)生,，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可取消其為參保人員申請?zhí)厥鈾z查治療的資格。醫(yī)療機構(gòu)無特殊檢查治療項目設(shè)備的,，其醫(yī)務(wù)人員不得出具此類申請單,。



 十四、參保人員發(fā)生的診療項目費用,，屬于基本醫(yī)療保險不予支付費用診療項目目錄以內(nèi)的,，基本醫(yī)療保險基金不予支付。屬于基本醫(yī)療保險支付部分費用診療項目目錄以內(nèi)的,，先由參保人員按規(guī)定比例自付后,，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付?；踞t(yī)療保險不予支付費用和支付部分費用診療項目目錄以外的,，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付,。



 十五、本辦法自2000年1月1日起施行,。