• 【發(fā)布單位】81803
• 【發(fā)布文號】--
• 【發(fā)布日期】1999-11-29
• 【生效日期】1999-11-29
• 【失效日期】--
• 【文件來源】
• 【所屬類別】地方法規(guī)

湖北省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理實施細則

 湖北省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理實施細則
 第一章 總則





 第一條 根據(jù)勞社部發(fā)〔1999〕14號《
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》的規(guī)定，結(jié)合我省實際,，制定本實施細則,。



 第二條 定點醫(yī)療機構(gòu)指：由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政管理部門審查，并經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確定,，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構(gòu),。



 第三條 定點醫(yī)療機構(gòu)審查和確定的原則是：方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧?？婆c綜合,、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的作用,；促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置,，提高醫(yī)療資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務成本和提高醫(yī)療服務質(zhì)量,。




 第二章 定點醫(yī)療機構(gòu)申報





 第四條 定點醫(yī)療機構(gòu)的申報范圍是：經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)和經(jīng)軍隊主管部門批準有資格對外服務的軍隊醫(yī)療機構(gòu),。

 （一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院,、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,、專科醫(yī)院,；

 （二）中心衛(wèi)生院,、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院,、婦幼保健院（所）,；

 （三）綜合門診部、?？崎T診部,、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部,、民族醫(yī)門診部,；

 （四）診所、中醫(yī)診所,、衛(wèi)生所,、醫(yī)務室；

 （五）?？萍膊》乐卧海ㄕ?、所）；

 （六）經(jīng)地市級以上衛(wèi)生行政部門批準設置的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu),。



 第五條 下列機構(gòu)不屬于定點醫(yī)療機構(gòu)申報范圍：

 （一）各種療養(yǎng)院,、康復醫(yī)院、護理院,、戒毒所,；

 （二）外資、合資辦的醫(yī)療機構(gòu),；

 （三）個體醫(yī)療機構(gòu)（院,、所、站）,；

 （四）計劃生育醫(yī)療指導站,。



 第六條 愿意承擔城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點服務的醫(yī)療機構(gòu)，應按照統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門統(tǒng)一印制的《定點醫(yī)療機構(gòu)申請書》填報書面申請,，并提供以下材料：

 （一）執(zhí)業(yè)許可證副本,；

 （二）大型醫(yī)療儀器設備清單（三級醫(yī)院5萬元以上，二級醫(yī)院3萬元以上,，一級醫(yī)院1萬元以上的設備）,；

 （三）上一年度業(yè)務收支情況及醫(yī)院會計年報表,；

 （四）上一年度門診,、住院診療服務量,；

 （五）醫(yī)療機構(gòu)等級標準評審的證明材料（等級證書）；

 （六）各類診所,、醫(yī)務室及社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)要附執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書或職稱證書,、執(zhí)業(yè)護士證書原件及復印件；

 （七）藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料,；

 （八）由勞動保障行政部門規(guī)定的其它材料,。



 第七條 申報定點的醫(yī)療機構(gòu)必須全員參加職工基本醫(yī)療保險。




 第三章 定點醫(yī)療機構(gòu)的資格審查及認定





 第八條 定點醫(yī)療機構(gòu)的審查和資格認定由各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門負責,。



 第九條 各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門本著公平,、公開、公正的原則,，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的申請及提供的各項材料對醫(yī)療機構(gòu)進行認真審查,，符合條件的發(fā)放資格證書并向社會公布，供參保人員選擇,。



 第十條 建立定點醫(yī)療機構(gòu)的年度審核制度,，由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理等部門對定點醫(yī)療機構(gòu)進行年度審核,。



 第十一條 各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)參保人員的選擇意向統(tǒng)籌確定定點醫(yī)療機構(gòu),，并發(fā)放標牌。定點醫(yī)療機構(gòu)的標牌由省勞動保障行政部門統(tǒng)一制作并編號登記,。



 第十二條 各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂包括服務人群,、服務范圍、服務內(nèi)容,、服務質(zhì)量,、醫(yī)療費用結(jié)算辦法與醫(yī)療費用支付標準以及醫(yī)療費用的審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責任,、權(quán)利和義務,。



 第十三條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要按基本醫(yī)療保險的有關(guān)政策規(guī)定和定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的協(xié)議按時足額與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用。



 第十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要認真履行協(xié)議所規(guī)定條款,。協(xié)議雙方發(fā)生爭執(zhí)時,，應首先報勞動保障行政部門調(diào)解。協(xié)議有效期為1年,，任何一方違反協(xié)議,，對方有權(quán)解除協(xié)議，但需提前3個月通知對方和有關(guān)參保人,，并報統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門備案,。




 第四章 參保人員對定點醫(yī)療機構(gòu)的選擇





 第十五條 參保人員可在本統(tǒng)籌地區(qū)確定的定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi),，自由選擇已公布的定點機構(gòu)就醫(yī)。



 第十六條 參保單位根據(jù)參保人員對定點醫(yī)療機構(gòu)的選擇意向,、造冊登記,，統(tǒng)一匯總后報送當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在盡量不違背參保人員意向的基礎(chǔ)上統(tǒng)籌決定參保者定點醫(yī)療機構(gòu),。



 第十七條 參保人員選擇定點醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量原則上為2－4家,。具體數(shù)量由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)管理能力確定。其中必須有1至2家基層醫(yī)療機構(gòu)（包括一級醫(yī)院,、各類衛(wèi)生院,、門診部、診所,、衛(wèi)生室,、醫(yī)務室和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)）。今后隨著管理能力的提高,，可逐步擴大參保人員選擇定點醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量,。



 第十八條 獲得定點資格的專科醫(yī)療機構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu),，可作為統(tǒng)籌地區(qū)全體參保人員的定點醫(yī)療機構(gòu),。



 第十九條 參保人員對選定的定點醫(yī)療機構(gòu)可在1年后提出更改，更改時先報本人所在單位,，由單位統(tǒng)一報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù),。



 第二十條 參保人員在不同等級的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，個人負擔醫(yī)療費用的比例有所差所,。

 參保人員在不同等級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時個人負擔醫(yī)療費用的具體比例,，由各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門制定。




 第五章 定點醫(yī)療服務的管理





 第二十一條 必須嚴格遵守國務院《醫(yī)院機構(gòu)管理條例》及相關(guān)法律,、法規(guī),。遵守基本醫(yī)療保險的有關(guān)制度和規(guī)定。

 （一）定點醫(yī)療機構(gòu)應組建與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相適應的管理機構(gòu)并配備專（兼）職管理人員,，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)共同做好定點醫(yī)療機構(gòu)管理工作,。

 （二）三級醫(yī)院要組建城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理科；

 （三）二級醫(yī)院要有1名院領(lǐng)導具體負責,，并指定2至3名專（兼）職管理人員,；

 （四）各類門診部、所要有1名負責人具體負責,。



 第二十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)要加強藥品管理工作,，實行醫(yī)藥分開管理、分別核算,。藥品收入應嚴格控制在衛(wèi)生行政部門規(guī)定范圍內(nèi),。嚴格執(zhí)行國家物價部門規(guī)定的藥品價格政策,，藥品的進銷價要張榜公布，并接受醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和物價部門的監(jiān)督檢查．



 第二十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療管理制度,，不斷提高服務質(zhì)量,。



 第二十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格規(guī)范醫(yī)療行為，堅持因病施治,、合理檢查,、合理收費，嚴禁“大處方”“人情方”,，嚴禁“搭車”開藥。

 （一）對參保人員因病用藥必須在基本醫(yī)療保險用藥目錄中選擇,。凡能使用甲類藥品就可達到治療效果的,，原則上不得使用乙類藥品。

 （二）對參保人員所患疾病的診斷和檢查,，必須符合基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍的規(guī)定,。凡能使用一般性治療和檢查就能達到診斷治療需要的，不得使用大型醫(yī)用儀器進行治療和檢查,。凡使用大型醫(yī)用儀器進行治療和檢查,，要按有關(guān)規(guī)定進行審批。

 （三）嚴格執(zhí)行物價部門制定的收費標準,。應將收費項目和收費標準張榜公布,，并報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。嚴禁超標準收費,、分解收費,、重復收費和巧立名目亂收費。



 第二十五條 參保人員應嚴格按照基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定,，規(guī)范自己的就醫(yī)行為,，不得點名要藥或提出其它不合理要求。對參保人員提出的不合理的醫(yī)療需求,，醫(yī)療機構(gòu)有權(quán)拒絕,。



 第二十六條 定點醫(yī)療機構(gòu)對參保人員實行首診醫(yī)師負責制，嚴格轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù),。參保人員省內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準,。轉(zhuǎn)外省就醫(yī)由醫(yī)療機構(gòu)提出申請，當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準后,，須經(jīng)省勞動保障行政部門核準辦理出省治療手續(xù),。



 第二十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)對參保人員要單獨建帳，對診療項目,、醫(yī)療費用的發(fā)生數(shù)要逐一登記,。統(tǒng)一使用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險專用病歷和處方,。參保人員出院時要附一份各項收費項目的清單。



 第二十八條 定點醫(yī)療機構(gòu)在參保人員就醫(yī)時,，應嚴格查對醫(yī)療保險證,，凡冒名就醫(yī)的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付,。



 第二十九條 參保人員在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)后,，可持醫(yī)院處方自行決定到定點醫(yī)院藥房取藥或到院外的定點零售藥店購藥。



 第三十條 除急診和急救外,，參保人員在非選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費用,，不得由基本醫(yī)療保險基金支付。對因急診和急救發(fā)生的非定點醫(yī)院的醫(yī)療費用,，送審報銷時要附上病歷,、處方和院方醫(yī)務處（科）或醫(yī)院醫(yī)保辦加蓋印章的急診證明。經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后的酌情處理,。



 第三十一條 參保人員就醫(yī)時,，屬于參保人員個人負擔的費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)向參保人員直接收??；屬于基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算,。具體結(jié)算辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門制定,。



 第三十二條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責對定點醫(yī)療機構(gòu)參保人員醫(yī)療費用進行審核和檢查，定點醫(yī)療機構(gòu)負責提供檢查所需的全部資料及帳目清單,，對不符合規(guī)定的醫(yī)療費用,，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。



 第三十三條 各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門要與衛(wèi)生,、物價等部門密切配合,，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督檢查。對有下列情況之一的可視不同情況,，責令限期改正或追回經(jīng)濟損失,，以及通報衛(wèi)生行政部門給予批評，直至取消定點資格,。

 1,、將非參保對象的醫(yī)療費列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的；

 2,、將非基本醫(yī)療保險項目的費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍和不按規(guī)定結(jié)算費用的,；

 3、違反基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定,，不按規(guī)定限量開藥,，搭車開藥,，串換藥品的；

 4,、違反收費規(guī)定,，擅自提高收費標準，增加收費項目,，不執(zhí)行藥品價格規(guī)定的,；

 5、不嚴格執(zhí)行診療常規(guī)和操作規(guī)程,，不堅持出入院標準,，為片面追求經(jīng)濟利益重復做大型設備檢查的；

 6,、違反基本醫(yī)療保險管理制度和規(guī)定的其它行為,。




 第六章 其它



 第三十四條 本實施細則適用于全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的各統(tǒng)籌地區(qū)，由省勞動保障行政部門負責解釋,。



 第三十五條 本實施細則自頒布之日起執(zhí)行。