• 【發(fā)布單位】82805
• 【發(fā)布文號】--
• 【發(fā)布日期】2000-06-09
• 【生效日期】2000-06-09
• 【失效日期】--
• 【文件來源】
• 【所屬類別】地方法規(guī)

銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理暫行辦法

 銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理暫行辦法
 
（2000年6月9日銀川市人民政府第18次常務(wù)會議通過）
 為加強銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金管理,，規(guī)范銀川市職工醫(yī)療保險基金管理中心（以下簡稱市醫(yī)保基金中心）與定點醫(yī)療機構(gòu),、定點零售藥店之間的基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法,，根據(jù)勞動和社會保障部《關(guān)于加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理的意見》（勞社部發(fā)〔1999〕23號）和《銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（銀政發(fā)〔2000〕110號），制定本辦法,。



 一,、基本醫(yī)療保險費用的結(jié)算原則是：以收定支，收支平衡,，略有結(jié)余,。結(jié)算方式是：總量控制，服務(wù)單元指標(biāo)考核,，預(yù)算定額結(jié)算,。



 二、職工門診醫(yī)療費用或藥店藥品費用由職工個人醫(yī)療帳戶資金支付,。個人醫(yī)療帳戶不夠支付的醫(yī)療費用,、藥品費用和職工個人須自付的醫(yī)療費用，由職工向定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店現(xiàn)金交費,。



 三,、職工個人醫(yī)療帳戶已支付的門診醫(yī)療費用和藥店藥品費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店記帳,，市醫(yī)?；鹬行膶徍撕蟀慈战Y(jié)算。



 四,、職工住院個人應(yīng)自付的住院起付額和其他應(yīng)自付的住院醫(yī)療費用,，由職工向定點醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)金交費或用個人醫(yī)療帳戶資金支付,。



 五、社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金應(yīng)支付的住院醫(yī)療費用,，由定點醫(yī)療機構(gòu)記帳,，按月向市醫(yī)保基金中心申報,。市醫(yī)?；鹬行膶徍撕螅凑疹A(yù)算定額和考核辦法按月結(jié)算支付,。



 六,、市醫(yī)保基金中心以各定點醫(yī)療機構(gòu)前三年（97,、98,、99年）出院患者平均住院日、平均床日費用,、平均住院例費用為基本，扣除基本醫(yī)療保險不予支付的醫(yī)療費用及其他不合理費用,，綜合考慮基本醫(yī)療保險服務(wù)量和物價指數(shù)等因素,，浮動一定比例，合理確定醫(yī)療保險實施后第一年度不同級別和類別的定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用預(yù)算定額,。以后年度預(yù)算定額均以上年度住院參保職工平均住院日,、平均床日費用、平均住院例費用為基數(shù),，考慮統(tǒng)籌基金總量,、基本醫(yī)療保險服務(wù)量和物價指數(shù)等因素，浮動一定比例進行確定,。預(yù)算定額與定點醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的住院醫(yī)療費用出入較大時,，經(jīng)市醫(yī)保基金中心與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商,，在總量控制范圍內(nèi),，可做適當(dāng)調(diào)整。家庭病床醫(yī)療費用的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用預(yù)算定額的50％,。



 七,、定點醫(yī)療機構(gòu)要在每月5日前，將上月《定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用預(yù)算定額結(jié)算申報表》和《定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)考核表》,，報送市醫(yī)?；鹬行膶徍恕Ｊ嗅t(yī)?；鹬行囊?日內(nèi)作出審核結(jié)論,。



 八,、社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金應(yīng)支付的定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用，市醫(yī)?；鹬行膽?yīng)在作出審核結(jié)論后的3日內(nèi),，按以下辦法結(jié)算支付：

 （一）實際費用高于預(yù)算定額的，按預(yù)算定額的90％結(jié)算支付,。高出預(yù)算定額20％以下的部分,，市醫(yī)保基金中心結(jié)算支付30％,，定點醫(yī)療機構(gòu)負擔(dān)70％,；高出20％以上的部分，全部由定點醫(yī)療機構(gòu)負擔(dān),；

 （二）實際費用低于預(yù)算定額的,，按實際費用的90％結(jié)算支付。低于20％以上的部分,，市醫(yī)?；鹬行慕Y(jié)算支付70％作為獎勵；低于20％以下的部分,，不予獎勵,。

 （三）每半年按醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)綜合考核結(jié)果結(jié)算支付其余的10％?？己宿k法另行制定,。



 九、不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用和藥品費用,，市醫(yī)?；鹬行牟挥杞Y(jié)算支付。



 十,、市醫(yī)?；鹬行囊c定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店簽定基本醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店簽定基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，明確費用審核,、結(jié)算,、支付、控制,、爭議處理等辦法,，明確雙方的責(zé)任、權(quán)力和義務(wù),。



 十一,、職工在下列情況下發(fā)生的住院醫(yī)療費用，本人先墊付現(xiàn)金,，每月在市醫(yī)?；鹬行囊?guī)定的時間內(nèi),，由用人單位或本人持職工基本醫(yī)療保險卡（ＩＣ卡）、居民身份證,、醫(yī)療機構(gòu)診斷證明,、住院醫(yī)囑復(fù)印件、住院費收據(jù)和用人單位證明到市醫(yī)?；鹬行陌淬y川市基本醫(yī)療保險規(guī)定核銷：

 （一）在沒有實行醫(yī)療保險計算機網(wǎng)絡(luò)管理的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),；

 （二）急診、急救需在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),；

 （三）經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往自治區(qū)以外的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),；

 （四）因駐外工作、因公出差,、批準(zhǔn)探親,、退休異地安置等情況不能在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。



 十二,、本辦法由銀行市勞動保障行政部門負責(zé)解釋,。



 十二、本辦法自發(fā)布之日起施行,。