銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理暫行辦法

 銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理暫行辦法
 
（2000年6月9日銀川市人民政府第18次常務(wù)會議通過） 為加強(qiáng)銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，規(guī)范銀川市職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心（以下簡稱市醫(yī)?；鹬行模┡c定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店之間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法，根據(jù)勞動(dòng)和社會保障部《關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理的意見》（勞社部發(fā)〔1999〕23號）和《銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》（銀政發(fā)〔2000〕110號）,，制定本辦法,。



 一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算原則是：以收定支,，收支平衡,，略有結(jié)余。結(jié)算方式是：總量控制,，服務(wù)單元指標(biāo)考核,，預(yù)算定額結(jié)算,。



 二、職工門診醫(yī)療費(fèi)用或藥店藥品費(fèi)用由職工個(gè)人醫(yī)療帳戶資金支付,。個(gè)人醫(yī)療帳戶不夠支付的醫(yī)療費(fèi)用,、藥品費(fèi)用和職工個(gè)人須自付的醫(yī)療費(fèi)用，由職工向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店現(xiàn)金交費(fèi),。



 三,、職工個(gè)人醫(yī)療帳戶已支付的門診醫(yī)療費(fèi)用和藥店藥品費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店記帳,，市醫(yī)?；鹬行膶徍撕蟀慈战Y(jié)算。



 四,、職工住院個(gè)人應(yīng)自付的住院起付額和其他應(yīng)自付的住院醫(yī)療費(fèi)用,，由職工向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)金交費(fèi)或用個(gè)人醫(yī)療帳戶資金支付。



 五,、社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)支付的住院醫(yī)療費(fèi)用,，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記帳，按月向市醫(yī)?；鹬行纳陥?bào),。市醫(yī)保基金中心審核后,，按照預(yù)算定額和考核辦法按月結(jié)算支付,。



 六、市醫(yī)?；鹬行囊愿鞫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年（97,、98、99年）出院患者平均住院日,、平均床日費(fèi)用,、平均住院例費(fèi)用為基本，扣除基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的醫(yī)療費(fèi)用及其他不合理費(fèi)用,，綜合考慮基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)量和物價(jià)指數(shù)等因素,，浮動(dòng)一定比例，合理確定醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施后第一年度不同級別和類別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算定額,。以后年度預(yù)算定額均以上年度住院參保職工平均住院日,、平均床日費(fèi)用、平均住院例費(fèi)用為基數(shù),，考慮統(tǒng)籌基金總量,、基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)量和物價(jià)指數(shù)等因素，浮動(dòng)一定比例進(jìn)行確定,。預(yù)算定額與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用出入較大時(shí),，經(jīng)市醫(yī)?；鹬行呐c定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商，在總量控制范圍內(nèi),，可做適當(dāng)調(diào)整,。家庭病床醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算定額的50％。



 七,、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在每月5日前,，將上月《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算定額結(jié)算申報(bào)表》和《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)考核表》，報(bào)送市醫(yī)?；鹬行膶徍?。市醫(yī)保基金中心要在5日內(nèi)作出審核結(jié)論,。



 八,、社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)支付的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用，市醫(yī)?；鹬行膽?yīng)在作出審核結(jié)論后的3日內(nèi),，按以下辦法結(jié)算支付：

 （一）實(shí)際費(fèi)用高于預(yù)算定額的，按預(yù)算定額的90％結(jié)算支付,。高出預(yù)算定額20％以下的部分,，市醫(yī)保基金中心結(jié)算支付30％,，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)70％,；高出20％以上的部分，全部由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān),；

 （二）實(shí)際費(fèi)用低于預(yù)算定額的，按實(shí)際費(fèi)用的90％結(jié)算支付,。低于20％以上的部分,，市醫(yī)保基金中心結(jié)算支付70％作為獎(jiǎng)勵(lì),；低于20％以下的部分,，不予獎(jiǎng)勵(lì)。

 （三）每半年按醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)綜合考核結(jié)果結(jié)算支付其余的10％,?？己宿k法另行制定。



 九,、不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用和藥品費(fèi)用,，市醫(yī)保基金中心不予結(jié)算支付,。



 十,、市醫(yī)?；鹬行囊c定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽定基本醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽定基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確費(fèi)用審核,、結(jié)算,、支付、控制,、爭議處理等辦法,，明確雙方的責(zé)任、權(quán)力和義務(wù),。



 十一,、職工在下列情況下發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，本人先墊付現(xiàn)金,，每月在市醫(yī)?；鹬行囊?guī)定的時(shí)間內(nèi)，由用人單位或本人持職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡（ＩＣ卡）,、居民身份證,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明、住院醫(yī)囑復(fù)印件,、住院費(fèi)收據(jù)和用人單位證明到市醫(yī)?；鹬行陌淬y川市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定核銷：

 （一）在沒有實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；

 （二）急診,、急救需在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),；

 （三）經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往自治區(qū)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；

 （四）因駐外工作,、因公出差,、批準(zhǔn)探親、退休異地安置等情況不能在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),。



 十二,、本辦法由銀行市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。



 十二,、本辦法自發(fā)布之日起施行,。

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