• 【發(fā)布單位】80901
• 【發(fā)布文號(hào)】--
• 【發(fā)布日期】2000-11-27
• 【生效日期】2000-11-27
• 【失效日期】--
• 【文件來源】
• 【所屬類別】地方法規(guī)

上海市貫徹《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本 醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》的實(shí)施方案

 上海市貫徹《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本
 醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》的實(shí)施方案
 
（2000年11月27日）
 為了完善本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度,，根據(jù)《
國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》,，結(jié)合上海實(shí)際，制定本實(shí)施方案,，自2000年12月1日起實(shí)施,。



 一、改革的主要任務(wù)和原則

 （一）主要任務(wù)

 適應(yīng)社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制的要求,，根據(jù)財(cái)政,、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度,。

 （二）原則

 努力使醫(yī)療保險(xiǎn)的水平與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng),；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工均參加醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān),；醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合,；實(shí)現(xiàn)新老醫(yī)療保險(xiǎn)制度的平穩(wěn)過渡；建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主體,、多種保障方式為補(bǔ)充的職工醫(yī)療保障體系,。



 二、改革的主要內(nèi)容

 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)制度,。本市城鎮(zhèn)企業(yè),、機(jī)關(guān),、事業(yè)單位,、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工,，均納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)和地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍,。城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、從事自由職業(yè)的人員參照執(zhí)行,。

 （一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)

 1,、繳費(fèi)比例

 用人單位按在職職工工資總額的10％按月繳費(fèi)；在職職工按本人工資收入的2％按月繳費(fèi),；退休人員個(gè)人不繳費(fèi),。

 應(yīng)繳費(fèi)而未繳費(fèi)的，不能享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。

 2,、建立統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶

 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成,。

 用人單位繳費(fèi)的70％左右用于建立統(tǒng)籌基金。

 職工個(gè)人繳費(fèi)全部計(jì)入本人個(gè)人帳戶,，用人單位繳費(fèi)的30％左右按不同比例分別計(jì)入個(gè)人帳戶,，具體如下：

 在職職工：34歲以下的，為個(gè)人繳費(fèi)加上上一年度本市職工年平均工資的0．5％,；35歲至44歲的,，為個(gè)人繳費(fèi)加上上一年度本市職工年平均工資的1％；45歲至退休的,，為個(gè)人繳費(fèi)加上上一年度本市職工年平均工資的1．5％,。

 退休人員：退休至74歲以下的，為上一年度本市職工年平均工資的4％,；75歲以上的,，為上一年度本市職工年平均工資的4．5％。

 3,、統(tǒng)籌基金的支付范圍

 統(tǒng)籌基金的支付范圍包括住院（含急診觀察室留院觀察）和門診大?。ê匕Y尿毒癥透析、惡性腫瘤化療和放療）的醫(yī)療費(fèi)用,。

 （1）住院醫(yī)療費(fèi),。設(shè)統(tǒng)籌基金支付起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。在職職工的起付標(biāo)準(zhǔn)為上一年度本市職工年平均工資的10％,。退休人員的起付標(biāo)準(zhǔn)分為三類：①2000年12月31日前退休的,，為上一年度本市職工年平均工資的5％；②2000年12月31日前參加工作,、2001年1月1日后退休的,，為上一年度本市職工年平均工資的8％；③2001年1月1日后參加工作并在之后退休的,，為上一年度本市職工年平均工資的10％,。統(tǒng)籌基金的最高支付限額為上一年度本市職工年平均工資的4倍。

 起付標(biāo)準(zhǔn)以上,、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用,，在職職工由統(tǒng)籌基金支付85％，退休人員由統(tǒng)籌基金支付92％,。

 （2）門診大病醫(yī)療費(fèi),。在職職工由統(tǒng)籌基金支付85％，退休人員由統(tǒng)籌基金支付92％,。統(tǒng)籌基金的支付額納入最高支付限額范圍,。

 4、個(gè)人帳戶的支付范圍

 個(gè)人帳戶的支付范圍包括職工一般門急診的醫(yī)療費(fèi)用以及按規(guī)定由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,。其中,，個(gè)人帳戶當(dāng)年計(jì)入資金只能用于支付一般門急診醫(yī)療費(fèi)用,；個(gè)人帳戶歷年結(jié)余資金可用于支付一般門急診和按規(guī)定由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

 隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,，用人單位和在職職工的繳費(fèi)比例以及統(tǒng)籌基金的支付比例可作適當(dāng)調(diào)整,。

 （二）地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)

 1、繳費(fèi)比例

 用人單位按在職職工工資總額的2％,，在繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納,。用人單位繳納的地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部納入地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

 2,、地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍

 地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍包括個(gè)人帳戶用完后的職工一般門急診醫(yī)療費(fèi)用和統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用,。

 （1）一般門急診醫(yī)療費(fèi)

 ①2000年12月31日前已辦理退休手續(xù)的（老人），先由個(gè)人帳戶支付一般門急診醫(yī)療費(fèi)用,，個(gè)人帳戶用完再由個(gè)人支付上一年度本市職工年平均工資的2％,，超過的部分由地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付85％左右；

 ②1955年12月31日前出生的（中人）,，在職時(shí)先由個(gè)人帳戶支付一般門急診醫(yī)療費(fèi)用,，個(gè)人帳戶用完再由個(gè)人支付上一年度本市職工年平均工資的10％，超過的部分由地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付70％左右,；退休后先由個(gè)人帳戶支付一般門急診醫(yī)療費(fèi)用,，個(gè)人帳戶用完再由個(gè)人支付上一年度本市職工年平均工資的5％，超過的部分由地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80％左右,。

 ③1956年1月1日至1965年12月31日出生的（中人）,，在職時(shí)先由個(gè)人帳戶支付一般門急診醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人帳戶用完再由個(gè)人支付上一年度本市職工年平均工資的10％,，超過的部分由地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付60％左右,。退休后先由個(gè)人帳戶支付一般門急診醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人帳戶用完再由個(gè)人支付上一年度本市職工年平均工資的5％,，超過的部分由地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付65％左右,。

 ④1966年1月1日后出生、2000年12月31日前參加工作的（中人）,，在職時(shí)先由個(gè)人帳戶支付一般門急診醫(yī)療費(fèi)用,，個(gè)人帳戶用完再由個(gè)人支付上一年度本市職工年平均工資的10％,，超過的部分由地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50％左右,。退休后先由個(gè)人帳戶支付一般門急診醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人帳戶用完再由個(gè)人支付上一年度本市職工年平均工資的5％,，超過的部分由地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50％左右,。

 ⑤2001年1月1日后新參加工作的（新人），在職時(shí)由個(gè)人帳戶支付一般門急診的醫(yī)療費(fèi)用,，個(gè)人帳戶用完后由個(gè)人支付,。退休后先由個(gè)人帳戶支付一般門急診醫(yī)療費(fèi)用,，個(gè)人帳戶用完再由個(gè)人支付上一年度本市職工年平均工資的10％，超過的部分由地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50％左右,。

 （2）統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)

 超過統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的職工醫(yī)療費(fèi)用,，由地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80％左右。

 隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,，用人單位地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例以及地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付比例可作適當(dāng)調(diào)整,。



 三、改革的配套措施

 （一）市財(cái)政對地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金給予一定的資金投入,，以保障地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付能力,。

 （二）適當(dāng)調(diào)整在職職工工資、退休人員養(yǎng)老金和相關(guān)的社會(huì)保障標(biāo)準(zhǔn),。

 （三）鼓勵(lì)用人單位建立職工醫(yī)療互助金,，發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，培育商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場,，完善社會(huì)醫(yī)療救助,，提供多形式的醫(yī)療保障。

 （四）積極貫徹國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國務(wù)院體改辦等部門《
關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》,，同步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn),、醫(yī)療衛(wèi)生和藥品體制三項(xiàng)改革，切實(shí)引進(jìn)競爭機(jī)制,，以較低的醫(yī)療費(fèi)用提供較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的協(xié)調(diào)發(fā)展。



 四,、改革的組織實(shí)施

 （一）醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革政策性強(qiáng),，涉及廣大職工的切身利益，關(guān)系到國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定,。各級(jí)政府要切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí),，做好宣傳工作和政治思想工作,，使廣大職工和社會(huì)各方面積極支持和參與改革。

 （二）有關(guān)部門要抓緊研究,、起草和制定與本方案相配套的政策措施,、操作辦法以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理規(guī)定，抓緊醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)化管理的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)建設(shè),，確保醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的順利進(jìn)行,。

 （三）充分認(rèn)識(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的復(fù)雜性和艱巨性，積極穩(wěn)妥地實(shí)施本方案,，分步驟推行和實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)化管理,，確保新老醫(yī)療保險(xiǎn)制度的平穩(wěn)過渡,。