• 【發(fā)布單位】82702
• 【發(fā)布文號(hào)】青政[2000]111號(hào)
• 【發(fā)布日期】2000-12-28
• 【生效日期】2001-01-01
• 【失效日期】--
• 【文件來(lái)源】
• 【所屬類別】地方法規(guī)

青海省人民政府關(guān)于印發(fā)青海省省級(jí)職工 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則的通知

 青海省人民政府關(guān)于印發(fā)青海省省級(jí)職工
 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則的通知
 
（青政〔2000〕111號(hào)）
西寧市,、各自治州人民政府，海東行署,，省政府各委、辦,、廳,、局：

 《青海省省級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》已經(jīng)省人民政府批準(zhǔn)，現(xiàn)予印發(fā),，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行,。



 青海省人民政府

 二000年十二月二十八日



 青海省省級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則




 第一章 總則





 第一條 根據(jù)《青海省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施方案》，制定本實(shí)施細(xì)則,。



 第二條 省級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍為：省級(jí)機(jī)關(guān),、企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體,、中央駐省企事業(yè)單位所有職工和退休（退職）人員（不包括海西州）,。

 退職人員是指按照國(guó)發(fā)〔1978〕104號(hào)文件規(guī)定辦理了退職手續(xù)，由單位按月發(fā)放退職生活費(fèi)的人員。



 第三條 國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,，享受醫(yī)療補(bǔ)助,。具體辦法另行制定。



 第四條 所有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員必須參加省級(jí)大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn),。具體辦法另行制定,。



 第五條 離休人員、老紅軍和二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人原有醫(yī)療待遇不變,，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)報(bào)實(shí)銷,。醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的,，由省級(jí)財(cái)政幫助解決,。



 第六條 計(jì)劃內(nèi)的在校大中專院校學(xué)生仍按定額包干的管理辦法由學(xué)校包干管理，資金由原渠道解決,。




 第二章 管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)





 第七條 省職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理局（簡(jiǎn)稱“省醫(yī)保局”）經(jīng)辦省級(jí)統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù),，對(duì)全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。其主要職責(zé)是：

 （一）負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集,、管理和支付,。

 （二）編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算，制定財(cái)務(wù)會(huì)計(jì),、內(nèi)部審計(jì)和統(tǒng)計(jì)制度,，制定有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金業(yè)務(wù)管理的具體規(guī)定。

 （三）在勞動(dòng)和社會(huì)保障行政主管部門確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店范圍內(nèi)選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店,，并簽訂協(xié)議。向社會(huì)公布省級(jí)統(tǒng)籌的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店名稱,。配合有關(guān)部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督,、檢查。

 （四）辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)證件,，辦理轉(zhuǎn)診,、轉(zhuǎn)院、家庭病床,、特殊檢查,、治療及用藥等方面的審批及業(yè)務(wù)查詢。



 第八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店要建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織,。其主要職責(zé)是：

 （一）積極宣傳和認(rèn)真執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策,、規(guī)章和制度。

 （二）制定并落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)具體管理措施,。

 （三）監(jiān)督,、檢查本單位對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和規(guī)章制度的執(zhí)行情況。

 （四）向省醫(yī)保局按期報(bào)送基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)表。

 （五）辦理本單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)及其它事宜,。



 第九條 用人單位要建立醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織,，配備專（兼）職醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員。其主要職責(zé)是：

 （一）認(rèn)真執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策和規(guī)章制度,。

 （二）負(fù)責(zé)本單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策的宣傳教育和業(yè)務(wù)咨詢工作,。

 （三）負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納和醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷。

 （四）建立本單位職工個(gè)人帳戶臺(tái)帳,，做好個(gè)人帳戶的年度結(jié)算工作,。

 （五）及時(shí)完成本單位人數(shù)、工資總額變動(dòng)情況及有關(guān)報(bào)表的上報(bào)工作,。

 （六）辦理本單位其它基本醫(yī)療保險(xiǎn)事宜,。




 第三章 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集





 第十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。

 （一）用人單位繳費(fèi)率為在職職工上年度工資總額的6％,，職工按本人上年度工資總額的2％繳費(fèi),。退休人員個(gè)人不繳費(fèi)。

 （二）用人單位在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)按照退休人員的人數(shù)繳納一次性醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為全省社會(huì)平均工資的30％,。以后每年按照新增加的退休人員數(shù)繳納一次性醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

 （三）職工工資總額以國(guó)家統(tǒng)計(jì)部門規(guī)定的工資統(tǒng)計(jì)口徑計(jì)算,。



 第十一條 有關(guān)繳費(fèi)規(guī)定：

 （一）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金繳費(fèi)基數(shù)不得低于上年度本統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60％,，低于60％的按60％繳費(fèi)；超過(guò)上年度本統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的300％的,，按300％繳費(fèi),。

 （二）下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（包括單位和個(gè)人繳費(fèi)）均由再就業(yè)服務(wù)中心按上年度本統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60％為基數(shù)繳納。

 下崗職工必須是正式辦理下崗手續(xù),，并由再就業(yè)服務(wù)中心管理的人員,。

 （三）企業(yè)破產(chǎn)、分立,、合并時(shí),，必須清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

 破產(chǎn)企業(yè)離退休人員的醫(yī)療費(fèi)繳費(fèi)事宜另行下文,。



 第十二條 原參加省級(jí)行政事業(yè)單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位繳費(fèi)率不變,，在職職工按本人年工資總額的2％繳費(fèi),。醫(yī)療保險(xiǎn)基金由省醫(yī)保局單獨(dú)列帳管理,。



 第十三條 離休人員、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療費(fèi)參照上年度離休人員人均支出費(fèi)用核定,、繳納,。

 （一）行政單位上述人員醫(yī)療費(fèi)由省財(cái)政廳按上述標(biāo)準(zhǔn)向省醫(yī)保局全額撥付。

 （二）事業(yè)單位上述人員醫(yī)療費(fèi)由省財(cái)政廳按確定的補(bǔ)助比例向省醫(yī)保局撥付，差額部分由單位繳納,。

 （三）企業(yè)單位上述人員醫(yī)療費(fèi)由用人單位按上述標(biāo)準(zhǔn)向省醫(yī)保局全額繳納,。

 （四）用人單位確實(shí)無(wú)力繳納的，必須報(bào)請(qǐng)主管部門審定,，并經(jīng)省人民政府批準(zhǔn),，由省財(cái)政幫助解決。



 第十四條 用人單位繳費(fèi)來(lái)源及辦法：行政單位由省財(cái)政廳向省醫(yī)保局全額撥付,；事業(yè)單位按省財(cái)政廳確定補(bǔ)助比例核撥,，差額部分由用人單位繳納；企業(yè)由用人單位全額繳納,。

 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)暫由省醫(yī)保局收繳,，待時(shí)機(jī)成熟后統(tǒng)一由稅務(wù)部門征收。



 第十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納辦法

 （一）用人單位在每年元月份足額扣繳職工個(gè)人全年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。

 （二）用人單位每季首月的十日前足額繳納單位負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，不得拖欠和拒繳。逾期不繳者,，停止該單位醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。



 第十六條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位在省醫(yī)保局辦理以下手續(xù)：

 （一）填報(bào)《青海省省級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員花名冊(cè)》和《青海省省級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用人單位申報(bào)表》，提供工資總額,、編制等有關(guān)資料,。

 （二）領(lǐng)取省醫(yī)保局核發(fā)的醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡,。



 第十七條 省醫(yī)保局在收到用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后,，向交款單位出具繳款證明及收據(jù)，載明該單位參保人數(shù),、繳款金額,、繳款日期等，作為用人單位繳款憑證,。

 用人單位應(yīng)將繳款證明公開張貼接受職工監(jiān)督,。



 第十八條 用人單位職工人數(shù)、工資總額,、銀行帳號(hào)發(fā)生變化時(shí),，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員應(yīng)到省醫(yī)保局辦理變更手續(xù)。用人單位接收職工時(shí),，應(yīng)檢查其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況,，凡有欠繳、漏繳保險(xiǎn)費(fèi)的,，由原用人單位繳清,。否則,，接收單位為其補(bǔ)繳。

 在季度內(nèi)調(diào)出本單位的職工,，其上繳的保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)算到本季度末,。



 第十九條 職工因工作調(diào)動(dòng)、死亡以及同用人單位終止勞動(dòng)關(guān)系,，應(yīng)由原單位繳清其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，并于調(diào)動(dòng)（死亡、終止）次日計(jì)算,，10日內(nèi)收回ＩＣ卡和《職工醫(yī)療保險(xiǎn)病歷》交省醫(yī)保局辦理轉(zhuǎn)移,、注銷手續(xù)。如不及時(shí)交回,，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用全部由原單位負(fù)責(zé),。




 第四章 個(gè)人帳戶和社會(huì)統(tǒng)籌基金的建立與管理





 第二十條 省醫(yī)保局為享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各類人員建立個(gè)人帳戶。參保職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入本人個(gè)人醫(yī)療帳戶,。

 用人單位未按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的個(gè)人醫(yī)療帳戶不予記載資金,。



 第二十一條 用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以職工本人上年度工資總額（退休人員以退休費(fèi)）為基數(shù)，按一定比例劃入個(gè)人帳戶,。即按35歲以下0,，8％，35歲（含）至45歲1．3％,，45歲（含）以上2％,，退休人員3％的比例劃入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)記入個(gè)人帳戶后的余額劃入社會(huì)統(tǒng)籌基金,。



 第二十二條 個(gè)人帳戶本金和利息為個(gè)人所有,，結(jié)余基金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，職工工作調(diào)動(dòng),，個(gè)人帳戶隨人轉(zhuǎn)移,。無(wú)繼承人的，個(gè)人帳戶結(jié)余并入社會(huì)統(tǒng)籌基金,。

 （一）職工調(diào)離本省,，憑調(diào)動(dòng)證明辦理注銷、轉(zhuǎn)移手續(xù),，其結(jié)余的個(gè)人帳戶資金可結(jié)算到調(diào)離月份,，隨同轉(zhuǎn)移或一次性支付。

 （二）職工在省內(nèi)調(diào)動(dòng),，憑調(diào)動(dòng)證明由接收單位辦理個(gè)人醫(yī)療帳戶轉(zhuǎn)移手續(xù),。



 第二十三條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金

 （一）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行專戶儲(chǔ)存，?？顚Ｓ?。

 （二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金計(jì)息辦法：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計(jì)息,；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息,，按3個(gè)月期整存整取的銀行存款利率計(jì)息；存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀資金,，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息,，并不低于該檔次利率水平。

 （三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金及利息不繳納稅費(fèi),。




 第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇





 第二十四條 個(gè)人帳戶用于支付本人一般門診的醫(yī)療費(fèi)用,，超支自理。個(gè)人帳戶歷年結(jié)余資金（不包括當(dāng)年資金）也可用于支付統(tǒng)籌基金報(bào)銷時(shí)個(gè)人自負(fù)部分的支出,。



 第二十五條 住院起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院不同等級(jí)分別支付,，本年度內(nèi)再次住院起付標(biāo)準(zhǔn)依次遞減。對(duì)尚未評(píng)定醫(yī)院等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，由省衛(wèi)生廳和省醫(yī)保局協(xié)商確認(rèn)后公布參照?qǐng)?zhí)行的醫(yī)院等級(jí),。具體起付標(biāo)準(zhǔn)如下：



┌────────┬───────┬────────┬─────────┐ 
│ │三級(jí)醫(yī)院 │二級(jí)醫(yī)院 │一級(jí)及以下 │
├────────┼───────┼────────┼─────────┤
│第一次 │800元 │700元 │600元 │
├────────┼───────┼────────┼─────────┤
│第二次 │550元 │440元 │380元 │
├────────┼───────┼────────┼─────────┤
│第三次及以后 │450元 │400元 │320元 │
└────────┴───────┴────────┴─────────┘




 第二十六條 統(tǒng)籌基金主要用于支付住院費(fèi)用，即起付標(biāo)準(zhǔn)以上,，最高支付限額以下,。個(gè)人要負(fù)擔(dān)一定比例的費(fèi)用，并采取分段累加計(jì)算,。具體比例見(jiàn)下表：



 統(tǒng)籌基金報(bào)銷時(shí)個(gè)人負(fù)擔(dān)比例表



┌───┬───────┬────┬─────────────────┐
│醫(yī)院 │ 醫(yī)療費(fèi)用分段 │在職人員│ 退休人員（％） │
│級(jí)別 │ │ （％）├─────┬─────┬─────┤
│ │ │ │男55歲女50│男55歲女50│ 75歲以上│
│ │ │ │歲以下 │歲以上 │ │
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────┼────┼─────┼─────┼─────┤
│三級(jí) │0-5000元 │20 │18 │16 │12 │
│醫(yī)院 ├───────┼────┼─────┼─────┼─────┤
│ │5000-10000元 │15 │13 │11 │8 │
│ ├───────┼────┼─────┼─────┼─────┤
│ │10000-30000元 │10 │8 │6 │4 │
├───┼───────┼────┼─────┼─────┼─────┤
│二級(jí) │0-5000元 │18 │16 │14 │10 │
│醫(yī)院 ├───────┼────┼─────┼─────┼─────┤
│ │5000-10000元 │13 │11 │9 │6 │
│ ├───────┼────┼─────┼─────┼─────┤
│ │10000-30000元 │8 │6 │5 │4 │
├───┼───────┼────┼─────┼─────┼─────┤
│一級(jí) │0-5000元 │16 │14 │12 │10 │
│醫(yī)院 ├───────┼────┼─────┼─────┼─────┤
│及以 │5000-10000元 │11 │9 │8 │6 │
│下 ├───────┼────┼─────┼─────┼─────┤
│ │10000-30000元 │6 │5 │4 │3 │
└───┴───────┴────┴─────┴─────┴─────┘


 起付標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人負(fù)擔(dān)比例可根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平適當(dāng)調(diào)整,。



 第二十七條 住院治療一般不得超過(guò)三個(gè)月。超過(guò)三個(gè)月的按第二次住院計(jì)算,。住院治療的跨年度醫(yī)療費(fèi)用,，按第二年首次住院核算。



 第二十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為起付標(biāo)準(zhǔn)以上醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)3萬(wàn)元,。



 第二十九條 離休人員按每人每年1000元發(fā)給醫(yī)療周轉(zhuǎn)金,。年內(nèi)未用完的節(jié)約歸己。超過(guò)1000元的部分,，按規(guī)定實(shí)報(bào)實(shí)銷,。



 第三十條 有下列情況之一的，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)個(gè)人先自負(fù)15％,，然后按規(guī)定的比例報(bào)銷,。

 （一）符合規(guī)定轉(zhuǎn)外地治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；

 （二）居住省外的參保人員因病情需要并由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明轉(zhuǎn)異地治療的,，由此發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用,；

 （三）前往異地出差、探親人員臨時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi),。



 第三十一條 參保人員因患急癥不能赴定點(diǎn)醫(yī)院就診,，可在就近醫(yī)院臨時(shí)就診,，憑急診證明、發(fā)票,、處方報(bào)銷一次性急診費(fèi)用,。非急癥疾病蓋急診章的費(fèi)用，不予報(bào)銷,。



 第三十二條 某些特殊病種（如癌癥）的門診費(fèi)用也可在統(tǒng)籌基金部分報(bào)銷,，具體病種和報(bào)銷辦法另行下文制定。

 特殊檢查,、特殊治療參保職工要先自付一定比例的費(fèi)用,，具體比例另行下文制定。



 第三十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥按照我省頒布的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》執(zhí)行,。在搶救危重病人時(shí),，需使用用藥范圍之外的藥品，可先用藥,，次日由醫(yī)院出具證明,，報(bào)省醫(yī)保局批準(zhǔn)后方可報(bào)銷。



 第三十四條 有下列情況之一者,，不得在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金列支：

 （一）參保職工因違法犯罪,、酗酒、自殺,、自殘,、交通肇事和醫(yī)療事故等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用和不符合基本醫(yī)療范圍的醫(yī)療費(fèi)用；

 （二）工傷和生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,；

 （三）參保單位在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)以前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,。




 第六章 醫(yī)療管理





 第三十五條 實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理制度。參保人員根據(jù)病情在省醫(yī)保局確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)選擇就醫(yī),。居住省外的參保人員根據(jù)實(shí)際需要,，可在居住地選擇4家全民所有制醫(yī)院作為自己的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。



 第三十六條 參保人員患病,，必須持省醫(yī)保局統(tǒng)一核發(fā)的ＩＣ卡和《職工醫(yī)療保險(xiǎn)病歷》到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥,。職工醫(yī)療保險(xiǎn)ＩＣ卡和病歷不得轉(zhuǎn)借或冒名使用,。



 第三十七條 參保人員需住院的,，憑定點(diǎn)醫(yī)院入院通知單到單位領(lǐng)取住院費(fèi)用記帳結(jié)算表后,，在定點(diǎn)醫(yī)院辦理住院手續(xù)。



 第三十八條 參保人員因病情需要轉(zhuǎn)外地治療時(shí),，需經(jīng)省衛(wèi)生廳和省醫(yī)保局審批同意,。未經(jīng)審批同意轉(zhuǎn)外治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不予報(bào)銷,。



 第三十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須將所開藥品及所做的各項(xiàng)檢查,、治療，用中文書寫在病人門診病歷及住院醫(yī)囑上,。



 第四十條 省醫(yī)保局應(yīng)制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店監(jiān)督管理辦法，并定期或不定期進(jìn)行監(jiān)督,、檢查,，檢查結(jié)果與年終考核掛鉤,。在檢查過(guò)程中,，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)積極配合,，主動(dòng)提供相關(guān)資料,。




 第七章 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的結(jié)算和監(jiān)督





 第四十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店與參保人員的結(jié)算：

 （一）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診,、定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的醫(yī)藥費(fèi),，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算處在ＩＣ卡的“個(gè)人醫(yī)療帳戶”欄目中記載支出,，核減總額,。

 每年度個(gè)人帳戶金額用完為止,，超支部分由個(gè)人自負(fù)。

 （二）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用均應(yīng)在ＩＣ卡上記載,。其中個(gè)人自負(fù)部分（除用歷年結(jié)余記帳的）用現(xiàn)金支付,，由醫(yī)院收取,。

 起付標(biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用,、自費(fèi)和個(gè)人自負(fù)比例醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)票,，分別加蓋“起付標(biāo)準(zhǔn)”、“自費(fèi)”和“個(gè)人自負(fù)”章,。

 報(bào)銷,、結(jié)算時(shí)要出具以上全部票據(jù)。

 （三）離休人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),、定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥,，全額現(xiàn)金支付，由單位經(jīng)辦人在規(guī)定時(shí)間內(nèi)統(tǒng)一到省醫(yī)保局報(bào)銷。



 第四十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店與省醫(yī)保局的結(jié)算：每月5日前,，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將上月職工個(gè)人帳戶支出和住院醫(yī)療費(fèi)用填寫《職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算月報(bào)表》（一式三份），連同《復(fù)式處方結(jié)算聯(lián)》,、《職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用記帳結(jié)算表》、《青海省職工醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單》,、《定點(diǎn)醫(yī)療單位特檢特治明細(xì)單》,、《參保人員住院登記表》,、《住院病人治療記錄單》,，報(bào)送省醫(yī)保局審核后撥款,。省醫(yī)保局撥款暫扣總額的10％，年末根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保險(xiǎn)考核結(jié)果決定撥付,。



 第四十三條 設(shè)立由政府有關(guān)部門代表,、用人單位代表,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表,、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織,，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督,。




 第八章 責(zé)任





 第四十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員有下列行為之一者,，省醫(yī)保局向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店追回不合理費(fèi)用，并視情節(jié)輕重,，給予通報(bào)批評(píng)或限期整改,；拒不整改或整改無(wú)效的，省醫(yī)保局可根據(jù)協(xié)議約定,，解除定點(diǎn)協(xié)議,。

 （一）診治,、記帳不驗(yàn)證或弄虛作假，將未參保人的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的,；

 （二）將不應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金范圍的,；

 （三）不按規(guī)定限量開藥（一般病3－5日量，慢性病7－10日量,，長(zhǎng)期服藥的如糖尿病,、高血壓10－20日量），或同次門診開兩張以上相類似藥物處方,，開過(guò)時(shí)或超前日期處方,，分解處方增加門診人次和開給非治療性藥品的；

 （四）擅自提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,，任意增加收費(fèi)項(xiàng)目和不執(zhí)行規(guī)定的藥品零售價(jià)格的,；

 （五）采用病人掛名住院或?qū)⒉∪俗∵M(jìn)超標(biāo)準(zhǔn)病房，將超標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的,；

 （六）對(duì)參保病人不視病情需要,，隨意擴(kuò)大檢查項(xiàng)目的；

 （七）不按規(guī)定書寫病歷的,；

 （八）以醫(yī)謀私損害參保人員權(quán)益,，增加基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金開支以及其它違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的。



 第四十五條 用人單位有下列行為之一者,，省醫(yī)保局除追回不合理費(fèi)用外,，將視其情節(jié)輕重,，給予通報(bào)批評(píng),，或停止其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

 （一）將不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)的人員列入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的,；

 （二）少報(bào)職工工資,、退休費(fèi)用總額而少繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的；

 （三）虛報(bào),、重報(bào)醫(yī)療費(fèi)的,。



 第四十六條 參保人員有下列行為之一者，省醫(yī)保局除向直接責(zé)任人追回發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外,，對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的,，收回職工醫(yī)療保險(xiǎn)ＩＣ卡和《職工醫(yī)療保險(xiǎn)病歷》，停止其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。

 （一）將本人病歷轉(zhuǎn)借他人就診或冒名就診的,；

 （二）私自涂改處方、費(fèi)用單據(jù),、虛報(bào)冒領(lǐng)的,；

 （三）無(wú)理取鬧，嚴(yán)重?cái)_亂醫(yī)療保險(xiǎn)正常工作秩序的。



 第四十七條 省醫(yī)保局工作人員有下列行為之一的,，將嚴(yán)肅處理,，有違法行為的，依法追究法律責(zé)任,。

 （一）在征繳醫(yī)療保險(xiǎn)基金及審核醫(yī)療費(fèi)時(shí)徇私舞弊,、損公肥私的；

 （二）工作失職或違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的,；

 （三）利用職權(quán)和工作之便索賄受賄,、謀取私利的；

 （四）違反規(guī)定的其它行為,。



 第四十八條 對(duì)工作中取得顯著成績(jī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店和用人單位，省醫(yī)保局應(yīng)進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì),。




 第九章 附則



 第四十九條 本細(xì)則經(jīng)省人民政府批準(zhǔn)后,，從二00一年元月一日起實(shí)施。原《青海省省級(jí)行政事業(yè)單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》同時(shí)廢止,。



 第五十條 本細(xì)則由省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳負(fù)責(zé)解釋,。