• 【發(fā)布單位】81203
• 【發(fā)布文號】勞社字[2001]11號
• 【發(fā)布日期】2001-03-16
• 【生效日期】2001-04-01
• 【失效日期】--
• 【文件來源】
• 【所屬類別】地方法規(guī)

安徽省勞動和社會保障廳,、安徽省衛(wèi)生廳關(guān)于 批轉(zhuǎn)《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算暫行辦法》的通知

安徽省勞動和社會保障廳、安徽省衛(wèi)生廳關(guān)于
 批轉(zhuǎn)《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌
 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算暫行辦法》的通知
 
（勞社字〔2001〕11號）
省及合肥市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心,，駐肥中央,、省屬和合肥市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

 根據(jù)元月21日省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組會議要求，經(jīng)報(bào)省政府領(lǐng)導(dǎo)同意,，現(xiàn)將省及合肥市醫(yī)改辦公室修定的《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算暫行辦法》（以下簡稱《結(jié)算辦法》）批轉(zhuǎn)給你們,，并提出以下意見，請一并認(rèn)真執(zhí)行,。



 一,、加快城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，是黨中央,、國務(wù)院為保障職工基本醫(yī)療作出的重大決策,，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要按照黨中央,、國務(wù)院和省委、省政府的部署,，從大局出發(fā),，互相支持，積極配合,，確保省直和合肥市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的順利進(jìn)行,。



 二、《結(jié)算辦法》根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的政策,，結(jié)合合肥地區(qū)的實(shí)際情況,，既遵循了“以收定支、收支平衡”的原則,，又充分考慮和兼顧了各方的實(shí)際利益,，是可行的。為有利于工作,，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行《結(jié)算辦法》及醫(yī)療保險(xiǎn)的其他政策規(guī)定，認(rèn)真負(fù)責(zé)地為參保人員做好醫(yī)療服務(wù)工作,。



 三,、今年是合肥地區(qū)實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的第一年，在改革起步階段,，不確定的因素較多,，需要一定時(shí)間的探索，在實(shí)踐中不斷完善,。因此,，《結(jié)算辦法》先實(shí)行一個年度（2001年4月至2002年3月），一年內(nèi)不再改變,。



 四,、建立醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核制度，年度結(jié)束后,，省勞動保障廳,、衛(wèi)生廳將會同有關(guān)部門對醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核。



 安徽省勞動和社會保障廳

 安徽省衛(wèi)生廳

 二00一年三月十六日



 合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算暫行辦法



 根據(jù)勞動和社會保障部,、財(cái)政部,、國家經(jīng)濟(jì)貿(mào)易委員會、衛(wèi)生部,、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理意見》的通知（勞社部發(fā)〔1999〕23號）,、《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》等文件精神，制定本暫行辦法,。



 一,、結(jié)算原則

 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用,，按照“以收定支、收支平衡”的原則,。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法,，要有利于保障職工的基本醫(yī)療需求；要有利于基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策,、措施的貫徹實(shí)施；要有利于控制醫(yī)療費(fèi)用,；要有利于規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為,；要有利于提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的社會化管理水平。



 二,、結(jié)算辦法

 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將當(dāng)年實(shí)際籌集的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金,，分為個人帳戶基金和社會統(tǒng)籌基金兩部分。個人帳戶基金即當(dāng)年所有參保人員的個人帳戶總額,；當(dāng)年實(shí)際籌集的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金扣除個人帳戶基金后為社會統(tǒng)籌基金,。

 凡按規(guī)定屬統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“總量控制,、定額預(yù)付,、年終決算”的辦法結(jié)算。

 總量控制

 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將當(dāng)年可籌集的統(tǒng)籌基金,，分為兩部分,。一部分用于因急診搶救在市內(nèi)非定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)及異地公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、異地安置人員,、異地轉(zhuǎn)院（診）的醫(yī)療費(fèi)及對?？漆t(yī)院特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用的調(diào)劑；一部分用于在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療及特殊病種門診治療的醫(yī)療費(fèi)用,。

 1,、非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診、異地安置人員,、異地轉(zhuǎn)院（診）的醫(yī)療費(fèi)用及對?？漆t(yī)院特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用的調(diào)劑按當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的10％預(yù)留。

 2,、在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療及特殊病種門診治療的醫(yī)療費(fèi)用按當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金的90％預(yù)留,。其中，40％用于特殊病種門診治療的醫(yī)療費(fèi)用,；60％用于在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療的醫(yī)療費(fèi)用,。

 定額預(yù)付

 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算特殊病種門診治療的醫(yī)療費(fèi)用，按特殊病種年人均費(fèi)用為結(jié)算單位,；結(jié)算住院統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用,，以出院人均次費(fèi)用為結(jié)算單位,。特殊病種門診治療年人均費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)，綜合考慮當(dāng)年特殊病種門診治療的醫(yī)療費(fèi)用總量,、特殊病種的發(fā)病率以及藥品價(jià)格調(diào)整等因素確定,。出院人均次費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)綜合考慮當(dāng)年住院治療的醫(yī)療費(fèi)用總量、參保人員住院率,、醫(yī)療級別,，以及藥品價(jià)格調(diào)整等因素確定。

 特殊病種門診治療年人均費(fèi)用定額預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算公式為：

 特殊病種門診治療的醫(yī)療費(fèi)用總量÷合肥地區(qū)預(yù)測參保人員特殊病種的發(fā)病人數(shù),。

 出院人均次費(fèi)用定額預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算公式為：

 （住院治療醫(yī)療費(fèi)用總量÷合肥地區(qū)預(yù)測參保人員住院總?cè)舜危粒茫?
 其中Ｃｉ為不同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出院人次費(fèi)用調(diào)節(jié)系數(shù),，醫(yī)保運(yùn)行初期，暫定Ｃｉ標(biāo)準(zhǔn)為：一級及一級以下醫(yī)院Ｃｉ＝0．5,；二級醫(yī)院Ｃｉ＝0．75,；三級醫(yī)院Ｃｉ＝1．15。

 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月15日前按照以下公式向各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付上月屬統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用：

 特殊病種門診治療年人均費(fèi)用定額預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)÷12×在該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療特殊病種人數(shù)＋出院人均次費(fèi)用定額預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)×月出院人次

 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中按規(guī)定屬個人自付的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接向參保人員收取,。

 年終決算

 年終勞動保障部門會同財(cái)政,、衛(wèi)生等有關(guān)部門，根據(jù)當(dāng)年實(shí)際籌集的統(tǒng)籌基金數(shù)額,、急診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際支出數(shù)額,、異地安置人員統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際支出數(shù)額、異地轉(zhuǎn)院（診）統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際支出數(shù)額,，特殊病種的實(shí)際人數(shù),、年實(shí)際出院人次，確定特殊病種門診治療年人均費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)和出院人均次費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn),，并按此標(biāo)準(zhǔn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)決算,。預(yù)付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額大于決算數(shù)額的，差額部分在下一年度預(yù)付數(shù)額中予以扣除,。



 三,、結(jié)算程序

 （一）住院及特殊病種門診治療的結(jié)算程序

 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每月5日前，將上月出院患者的姓名,、醫(yī)保號,、詳細(xì)的醫(yī)療收費(fèi)清單等資料報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后,，作為每月預(yù)撥及年終決算的依據(jù),。

 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月15日前按本辦法預(yù)撥上月的住院及特殊病種門診治療的統(tǒng)籌費(fèi)用。特殊病種的管理辦法另行制定,。

 經(jīng)認(rèn)定患有特殊疾病的參保人員本著就近分散的原則,，選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人特殊疾病門診治療的定點(diǎn)醫(yī)院。患有特殊疾病的參保人員在本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按比照一次住院處理的規(guī)定與參保人員結(jié)算,。

 （二）急診結(jié)算程序

 參保人員因急診搶救到市內(nèi)非定點(diǎn)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)及異地公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，先由個人或單位墊付,，急診搶救終結(jié)后，憑醫(yī)療急診病歷,、檢查,、化驗(yàn)報(bào)告單、發(fā)票,、詳細(xì)的醫(yī)療收費(fèi)清單等到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理報(bào)銷手續(xù),。急診醫(yī)療費(fèi)用管理辦法另行制定。

 （三）異地安置人員結(jié)算程序

 異地安置人員異地住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，先由本人或其單位墊付，醫(yī)療終結(jié)后,，由其所在單位按合肥市醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定給予報(bào)銷,。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年終按合肥地區(qū)上年度統(tǒng)籌基金支付同類人員的人均費(fèi)用，向異地安置人員所在單位撥付,，結(jié)余部分由單位留作下年使用,，不足部分由單位補(bǔ)貼。



 四,、其他

 （一）建立醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的考核制度,，年終勞動保障部門會同衛(wèi)生、財(cái)政,、物價(jià),、藥品監(jiān)督等部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合考核，并根據(jù)考核結(jié)果,，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施獎懲,，具體辦法由勞動保障、衛(wèi)生部門另行制定,。

 （二）本辦法從2001年4月1日開始施行,。與此同時(shí)，原《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算暫行辦法》停止執(zhí)行,。

 （三）本辦法由省,、市醫(yī)改辦負(fù)責(zé)解釋。



 安徽省醫(yī)改辦公室

 合肥市醫(yī)改辦公室