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安徽省勞動和社會保障廳、安徽省衛(wèi)生廳關(guān)于 批轉(zhuǎn)《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算暫行辦法》的通知
- 【發(fā)布單位】81203
- 【發(fā)布文號】勞社字[2001]11號
- 【發(fā)布日期】2001-03-16
- 【生效日期】2001-04-01
- 【失效日期】--
- 【文件來源】
- 【所屬類別】地方法規(guī)
安徽省勞動和社會保障廳,、安徽省衛(wèi)生廳關(guān)于 批轉(zhuǎn)《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算暫行辦法》的通知
安徽省勞動和社會保障廳,、安徽省衛(wèi)生廳關(guān)于
批轉(zhuǎn)《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌
醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算暫行辦法》的通知
(勞社字〔2001〕11號)
省及合肥市醫(yī)療保險基金管理中心,駐肥中央,、省屬和合肥市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu):
根據(jù)元月21日省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組會議要求,,經(jīng)報省政府領(lǐng)導(dǎo)同意,現(xiàn)將省及合肥市醫(yī)改辦公室修定的《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算暫行辦法》(以下簡稱《結(jié)算辦法》)批轉(zhuǎn)給你們,,并提出以下意見,,請一并認(rèn)真執(zhí)行。
一,、加快城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革,,是黨中央、國務(wù)院為保障職工基本醫(yī)療作出的重大決策,,醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要按照黨中央,、國務(wù)院和省委、省政府的部署,,從大局出發(fā),,互相支持,積極配合,,確保省直和合肥市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革的順利進(jìn)行,。
二、《結(jié)算辦法》根據(jù)醫(yī)療保險制度改革的政策,結(jié)合合肥地區(qū)的實(shí)際情況,,既遵循了“以收定支,、收支平衡”的原則,又充分考慮和兼顧了各方的實(shí)際利益,,是可行的,。為有利于工作,醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與承擔(dān)基本醫(yī)療保險服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行《結(jié)算辦法》及醫(yī)療保險的其他政策規(guī)定,,認(rèn)真負(fù)責(zé)地為參保人員做好醫(yī)療服務(wù)工作。
三,、今年是合肥地區(qū)實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的第一年,,在改革起步階段,不確定的因素較多,,需要一定時間的探索,,在實(shí)踐中不斷完善。因此,,《結(jié)算辦法》先實(shí)行一個年度(2001年4月至2002年3月),,一年內(nèi)不再改變。
四,、建立醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核制度,,年度結(jié)束后,省勞動保障廳,、衛(wèi)生廳將會同有關(guān)部門對醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核,。
安徽省勞動和社會保障廳
安徽省衛(wèi)生廳
二00一年三月十六日
合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算暫行辦法
根據(jù)勞動和社會保障部、財政部,、國家經(jīng)濟(jì)貿(mào)易委員會,、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算管理意見》的通知(勞社部發(fā)〔1999〕23號),、《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》等文件精神,,制定本暫行辦法。
一,、結(jié)算原則
醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用,,按照“以收定支、收支平衡”的原則,。醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算辦法,,要有利于保障職工的基本醫(yī)療需求;要有利于基本醫(yī)療保險各項(xiàng)政策,、措施的貫徹實(shí)施,;要有利于控制醫(yī)療費(fèi)用,;要有利于規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為;要有利于提高基本醫(yī)療保險的社會化管理水平,。
二、結(jié)算辦法
醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將當(dāng)年實(shí)際籌集的基本醫(yī)療保險基金,,分為個人帳戶基金和社會統(tǒng)籌基金兩部分,。個人帳戶基金即當(dāng)年所有參保人員的個人帳戶總額;當(dāng)年實(shí)際籌集的基本醫(yī)療保險基金扣除個人帳戶基金后為社會統(tǒng)籌基金,。
凡按規(guī)定屬統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用,,醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“總量控制、定額預(yù)付,、年終決算”的辦法結(jié)算,。
總量控制
醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將當(dāng)年可籌集的統(tǒng)籌基金,分為兩部分,。一部分用于因急診搶救在市內(nèi)非定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)及異地公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、異地安置人員,、異地轉(zhuǎn)院(診)的醫(yī)療費(fèi)及對??漆t(yī)院特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用的調(diào)劑;一部分用于在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療及特殊病種門診治療的醫(yī)療費(fèi)用,。
1,、非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診、異地安置人員,、異地轉(zhuǎn)院(診)的醫(yī)療費(fèi)用及對??漆t(yī)院特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用的調(diào)劑按當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的10%預(yù)留。
2,、在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療及特殊病種門診治療的醫(yī)療費(fèi)用按當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金的90%預(yù)留,。其中,40%用于特殊病種門診治療的醫(yī)療費(fèi)用,;60%用于在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療的醫(yī)療費(fèi)用,。
定額預(yù)付
醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算特殊病種門診治療的醫(yī)療費(fèi)用,按特殊病種年人均費(fèi)用為結(jié)算單位,;結(jié)算住院統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用,,以出院人均次費(fèi)用為結(jié)算單位。特殊病種門診治療年人均費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn),,綜合考慮當(dāng)年特殊病種門診治療的醫(yī)療費(fèi)用總量,、特殊病種的發(fā)病率以及藥品價格調(diào)整等因素確定。出院人均次費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)綜合考慮當(dāng)年住院治療的醫(yī)療費(fèi)用總量,、參保人員住院率,、醫(yī)療級別,以及藥品價格調(diào)整等因素確定,。
特殊病種門診治療年人均費(fèi)用定額預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算公式為:
特殊病種門診治療的醫(yī)療費(fèi)用總量÷合肥地區(qū)預(yù)測參保人員特殊病種的發(fā)病人數(shù),。
出院人均次費(fèi)用定額預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算公式為:
(住院治療醫(yī)療費(fèi)用總量÷合肥地區(qū)預(yù)測參保人員住院總?cè)舜危粒茫?
其中Ci為不同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出院人次費(fèi)用調(diào)節(jié)系數(shù),醫(yī)保運(yùn)行初期,,暫定Ci標(biāo)準(zhǔn)為:一級及一級以下醫(yī)院Ci=0.5;二級醫(yī)院Ci=0.75,;三級醫(yī)院Ci=1.15,。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月15日前按照以下公式向各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付上月屬統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用:
特殊病種門診治療年人均費(fèi)用定額預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)÷12×在該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療特殊病種人數(shù)+出院人均次費(fèi)用定額預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)×月出院人次
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中按規(guī)定屬個人自付的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接向參保人員收取。
年終決算
年終勞動保障部門會同財政,、衛(wèi)生等有關(guān)部門,,根據(jù)當(dāng)年實(shí)際籌集的統(tǒng)籌基金數(shù)額、急診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際支出數(shù)額,、異地安置人員統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際支出數(shù)額,、異地轉(zhuǎn)院(診)統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際支出數(shù)額,特殊病種的實(shí)際人數(shù),、年實(shí)際出院人次,,確定特殊病種門診治療年人均費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)和出院人均次費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn),并按此標(biāo)準(zhǔn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)決算,。預(yù)付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額大于決算數(shù)額的,,差額部分在下一年度預(yù)付數(shù)額中予以扣除。
三,、結(jié)算程序
(一)住院及特殊病種門診治療的結(jié)算程序
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每月5日前,,將上月出院患者的姓名,、醫(yī)保號,、詳細(xì)的醫(yī)療收費(fèi)清單等資料報醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu),醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后,,作為每月預(yù)撥及年終決算的依據(jù),。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月15日前按本辦法預(yù)撥上月的住院及特殊病種門診治療的統(tǒng)籌費(fèi)用。特殊病種的管理辦法另行制定,。
經(jīng)認(rèn)定患有特殊疾病的參保人員本著就近分散的原則,,選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人特殊疾病門診治療的定點(diǎn)醫(yī)院?;加刑厥饧膊〉膮⒈H藛T在本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按比照一次住院處理的規(guī)定與參保人員結(jié)算,。
(二)急診結(jié)算程序
參保人員因急診搶救到市內(nèi)非定點(diǎn)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)及異地公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療,發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,,先由個人或單位墊付,,急診搶救終結(jié)后,憑醫(yī)療急診病歷,、檢查,、化驗(yàn)報告單、發(fā)票,、詳細(xì)的醫(yī)療收費(fèi)清單等到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理報銷手續(xù)。急診醫(yī)療費(fèi)用管理辦法另行制定,。
(三)異地安置人員結(jié)算程序
異地安置人員異地住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,,先由本人或其單位墊付,醫(yī)療終結(jié)后,,由其所在單位按合肥市醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定給予報銷,。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年終按合肥地區(qū)上年度統(tǒng)籌基金支付同類人員的人均費(fèi)用,向異地安置人員所在單位撥付,,結(jié)余部分由單位留作下年使用,,不足部分由單位補(bǔ)貼。
四,、其他
(一)建立醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的考核制度,,年終勞動保障部門會同衛(wèi)生、財政,、物價,、藥品監(jiān)督等部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合考核,并根據(jù)考核結(jié)果,,對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施獎懲,,具體辦法由勞動保障、衛(wèi)生部門另行制定,。
(二)本辦法從2001年4月1日開始施行,。與此同時,原《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算暫行辦法》停止執(zhí)行,。
(三)本辦法由省,、市醫(yī)改辦負(fù)責(zé)解釋。
安徽省醫(yī)改辦公室
合肥市醫(yī)改辦公室
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