• 【發(fā)布單位】80203
• 【發(fā)布文號(hào)】津勞局[2001]321號(hào)
• 【發(fā)布日期】2001-11-01
• 【生效日期】2001-11-01
• 【失效日期】--
• 【文件來(lái)源】
• 【所屬類別】地方法規(guī)

天津市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、天津市財(cái)政局,、天津市衛(wèi)生局 關(guān)于印發(fā)《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法》的通知

 天津市勞動(dòng)和社會(huì)保障局,、天津市財(cái)政局、天津市衛(wèi)生局
 關(guān)于印發(fā)《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法》的通知
 
（津勞局〔2001〕321號(hào)）
各區(qū),、縣,、局及有關(guān)單位：

 現(xiàn)將市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、市財(cái)政局,、市衛(wèi)生局聯(lián)合制定的《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法》印發(fā)給你們,，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

 附：《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法》



 天津市勞動(dòng)和社會(huì)保障局

 天 津 市 財(cái) 政 局

 天 津 市 衛(wèi) 生 局

 二00一年十一月一日

 天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法





 第一條 為了加強(qiáng)本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本支出管理,，規(guī)范結(jié)算工作,，根據(jù)《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》,、勞動(dòng)和社會(huì)保障等五部委《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理意見(jiàn)》（勞社部發(fā)〔1999〕23號(hào)），制定本辦法,。



 第二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算實(shí)行按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目,、病種付費(fèi)的部分預(yù)付制。



 第三條 門診結(jié)算

 （一）參保人員患普通病在門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，由參保人員直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算,。醫(yī)療費(fèi)用在800元至5000元之間的，按《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門（急）診大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助辦法》的有關(guān)規(guī)定結(jié)算,。

 （二）參保人員患“門診特殊病”在門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種管理辦法》的有關(guān)規(guī)定結(jié)算,。



 第四條 住院結(jié)算

 （一）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，個(gè)人自負(fù)部分由個(gè)人直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算,。

 個(gè)人自負(fù)部分包括：統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用,；統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下，職工自負(fù)15％,、退休人員自負(fù)10％,、建國(guó)前參加革命工作的老工人自負(fù)5％；最高支付限額以上15萬(wàn)元以下,，個(gè)人自負(fù)20％,；其它按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人自負(fù)的費(fèi)用。

 （二）統(tǒng)籌基金支付部分由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算,。

 （三）統(tǒng)籌基金最高支付限額以上15萬(wàn)元以下的醫(yī)療費(fèi)用,，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，由市勞動(dòng)保障行政部門指定的商業(yè)保險(xiǎn)公司與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算,。

 （四）參保人員患不同疾病在不同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī),，個(gè)人需按下表標(biāo)準(zhǔn)預(yù)交費(fèi)用（單位：元）。



┌─┬────────────┬───────────┬───────────┐
│ │ 大病 │ 中病 │ 小病 │
│醫(yī)├───┬────────┼──┬────────┼──┬────────┤
│院│ 預(yù)計(jì) │ 個(gè)人預(yù)交費(fèi)用 │預(yù)計(jì)│ 個(gè)人預(yù)交費(fèi)用 │預(yù)計(jì)│ 個(gè)人預(yù)交費(fèi)用 │
│級(jí)│ 總費(fèi) ├──┬──┬──┤總費(fèi)├──┬──┬──┤總費(fèi)├──┬──┬──┤
│別│ 用 │老工│退休│在職│用 │老工│退休│在職│用 │老工│退休│在職│
│ │ │人 │ │ │ │人 │ │ │ │人 │ │ │
├─┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│一│5000 │1105│1310│1515│2000│955 │1010│1065│1000│905 │910 │915 │
│級(jí)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│二│10000 │1545│1990│2435│5000│1295│1490│1685│2000│1145│1190│1235│
│級(jí)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│三│15000 │1985│2670│3355│8000│1635│1970│2305│3000│1385│1470│1555│
│級(jí)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴───┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘


 注：本表中“老工人”指建國(guó)前參加革命工作的老工人,。

 1．本標(biāo)準(zhǔn)按大,、中、小病分類舉例如下：

 大?。盒募」Ｋ?、尿毒癥、白血病,、肝硬化,、再生障礙性貧血、風(fēng)心二狹二閉,、腦血管畸形,、腦血管意外、壞死性腸梗阻、肝萎縮,、嚴(yán)重復(fù)合性外傷,、嚴(yán)重電擊傷、各種癌癥病變等,。

 中?。汗谛牟　⒛I炎,、腎病,、潰瘍病出血、糖尿病,、心肌炎,、胃切除、前列腺良性肥大,、膽囊炎,、腎結(jié)石、股骨頸骨折,、子宮肌瘤,、宮外孕等,。

 小?。合⒎窝?、胃炎,、闌尾炎、腹部疝,、肛周膿腫等,。

 2．根據(jù)病情需要造成醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高的病例，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可比照上述類別適當(dāng)提高預(yù)交費(fèi)用,。

 3．在診治過(guò)程中,，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)參保患者病情變化,、程度,，對(duì)上述類別進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

 （五）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每日與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算一次,。結(jié)算時(shí),，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供出院者費(fèi)用明細(xì)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在自接到申報(bào)明細(xì)之日起10日內(nèi)審核完畢,，審核后對(duì)符合規(guī)定的費(fèi)用5日內(nèi)撥付,。

 （六）參保人員異地住院就醫(yī)，其費(fèi)用一般由個(gè)人墊付,，也可由用人單位墊付,。結(jié)算時(shí),，須提供全部費(fèi)用明細(xì)，由用人單位報(bào)其所在區(qū)（縣）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算,。

 （七）參保人員由下級(jí)向上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)院就醫(yī),，應(yīng)補(bǔ)足下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)的差額；已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍）不足上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付機(jī)構(gòu)的,，須補(bǔ)足差額部分,。

 （八）參保人員由上級(jí)向下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)院就醫(yī)，已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍）超過(guò)下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)的,，不再交納起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用,，超出部分不予退還；不足下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)的,，須補(bǔ)足差額部分,。



 第五條 參保人員的計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用參照《關(guān)于計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用有關(guān)問(wèn)題處理辦法》執(zhí)行。



 第六條 參保人員醫(yī)療用血費(fèi)用,，“全血”統(tǒng)籌基金支付60％,，“成份血”統(tǒng)籌基金支付70％。凡已無(wú)償獻(xiàn)血的病人,，對(duì)統(tǒng)籌基金支付后剩余部分,，出院后由本人（或家屬）持有效證件到發(fā)證（無(wú)償獻(xiàn)血證）部門按《獻(xiàn)血條例》的有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)補(bǔ)助。



 第七條 參保人員因診治甲類傳染病所發(fā)生醫(yī)藥費(fèi)用由統(tǒng)籌基金全額支付,。參保人員患肺結(jié)核（活動(dòng)期）,、急性肝炎、慢性重癥肝炎,、急性流行性出血熱,、傷寒、斑疹傷寒,、流行性腦脊膜炎,、流行性乙型腦炎等在定點(diǎn)專科醫(yī)院或定點(diǎn)綜合醫(yī)院?？凭驮\所發(fā)生的費(fèi)用,，統(tǒng)籌基金支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下部分，統(tǒng)籌基金為職工支付90％,，為退休人員支付95％,，為建國(guó)前參加革命工作的老工人支付98％。



 第八條 本辦法由市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋,。



 第九條 本辦法自發(fā)布之日起施行,。