• 【發(fā)布單位】杭州市
• 【發(fā)布文號(hào)】杭州市人民政府令第189號(hào)
• 【發(fā)布日期】2002-11-18
• 【生效日期】2002-11-18
• 【失效日期】--
• 【文件來源】
• 【所屬類別】地方法規(guī)

杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

(杭州市人民政府令第189號(hào))





 《杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》已經(jīng)市人民政府常務(wù)會(huì)議審議通過,現(xiàn)予發(fā)布,自2003年1月1日起施行,。



 市長(zhǎng) 茅臨生

 二OO二年十一月十八日










第一章 總 則






第一條 為建立和完善本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,保障參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員(以下簡(jiǎn)稱參保人員)的基本醫(yī)療,促進(jìn)社會(huì)安定和經(jīng)濟(jì)發(fā)展,根據(jù)國(guó)務(wù)院《
社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》,、《
關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》和浙江省人民政府《
關(guān)于印發(fā)浙江省推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革意見的通知》的有關(guān)規(guī)定,結(jié)合本市實(shí)際,制定本辦法。




第二條 根據(jù)財(cái)政,、參保單位和參保人員的承受能力,逐步建立起適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制,保障參保人員基本醫(yī)療需求的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。




第三條 建立和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度必須堅(jiān)持下列原則:



 (一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平應(yīng)當(dāng)與經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng);



 (二)屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的單位和個(gè)人都必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),并實(shí)行屬地管理;



 (三)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位和參保人員共同承擔(dān),政府適當(dāng)補(bǔ)貼;



 (四)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合;



 (五)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集和支付應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)權(quán)利和義務(wù)相結(jié)合的原則,在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革過程中,國(guó)家,、參保單位和參保人員均應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的管理和經(jīng)濟(jì)責(zé)任,。




第四條 本辦法適用于杭州市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和個(gè)人:



 (一)城鎮(zhèn)各類企業(yè),、國(guó)家機(jī)關(guān),、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體,、民辦非企業(yè)單位、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織(以下統(tǒng)稱參保單位)及其職工(含退休退職人員);



 (二)非農(nóng)戶籍,符合法定就業(yè)年齡尚未按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金的城鎮(zhèn)自由職業(yè)者,、按規(guī)定從事非正規(guī)組織就業(yè)的人員和與參保單位終止(解除)勞動(dòng)關(guān)系的人員(以下統(tǒng)稱個(gè)體人員);



 (三)按規(guī)定協(xié)議繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人員(以下統(tǒng)稱協(xié)繳人員),。



 符合上述規(guī)定還未參保的單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)在本辦法施行之日起6個(gè)月內(nèi),到基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下統(tǒng)稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))辦理參保手續(xù),未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參保手續(xù)的,視為中斷參保,。




第五條 杭州市區(qū)(不含蕭山區(qū),、余杭區(qū)),、蕭山區(qū),、余杭區(qū)和各縣(市)分別作為獨(dú)立的統(tǒng)籌地區(qū),按照屬地管理的原則,實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、使用和管理,。




第六條 參保單位及參保人員,在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí),應(yīng)按有關(guān)規(guī)定參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)。








第二章 組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)








第七條 杭州市人民政府勞動(dòng)保障行政部門主管全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作,。蕭山區(qū)、余杭區(qū)和各縣(市)勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作,。各級(jí)勞動(dòng)保障行政部門下屬的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的日常管理工作。



 衛(wèi)生,、藥品監(jiān)督、財(cái)政,、稅務(wù),、工商,、物價(jià),、審計(jì),、人事、公安等部門應(yīng)當(dāng)按照各自的職責(zé),配合勞動(dòng)保障行政部門做好本辦法的實(shí)施工作,。




第八條 勞動(dòng)保障行政部門的主要職責(zé):



 (一)負(fù)責(zé)編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展規(guī)劃和總體方案,并組織實(shí)施;



 (二)貫徹實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)法律,、法規(guī),制定或會(huì)同有關(guān)部門制定本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的配套規(guī)范性文件;



 (三)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查,并對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行依法處理;



 (四)會(huì)同財(cái)政,、審計(jì)等部門對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)督管理;



 (五)會(huì)同衛(wèi)生,、藥品監(jiān)督,、財(cái)政,、物價(jià)等部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和管理情況進(jìn)行檢查和考核; (六)會(huì)同工商,、稅務(wù),、審計(jì)、人事,、公安等部門協(xié)調(diào)處理基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的相關(guān)事宜,。




第九條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要職責(zé):



 (一)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和使用,審核監(jiān)督參保單位和參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保、繳費(fèi)情況;



 (二)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中有關(guān)審批,、轉(zhuǎn)院,、費(fèi)用結(jié)算等方面的管理工作;



 (三)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算草案的編制工作以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)和內(nèi)部審計(jì)工作,上報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各類財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表,對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行情況進(jìn)行分析,及時(shí)向上級(jí)部門提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)警報(bào)告;



 (四)會(huì)同有關(guān)部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)藥店的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),、藥品價(jià)格及基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查;



 (五)協(xié)助勞動(dòng)保障行政部門對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施過程中的違規(guī)行為進(jìn)行調(diào)查處理;



 (六)承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)配套服務(wù)工作。




第十條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)由財(cái)政部門根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的實(shí)際需要,在財(cái)政預(yù)算內(nèi)核撥,不得從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取,。








第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集








第十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位和參保人員按以下規(guī)定繳納,政府適當(dāng)補(bǔ)貼:



 (一)企業(yè),、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織和參照企業(yè)參保的事業(yè)單位,以上月本單位全部職工工資總額為基數(shù)提取8%,其中6%由參保單位按月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納,用于建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金(以下統(tǒng)稱統(tǒng)籌基金),2%由參保單位按一定比例劃入職工個(gè)人帳戶;在職職工按本人上年月平均工資總額(低于上年統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資60%的,以上年統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60%為基數(shù);高于上年統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300%的,以上年統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的300%為基數(shù),下同)的2%繳納,由參保單位按月代扣并全部計(jì)入其個(gè)人帳戶,。



 工資總額按國(guó)家規(guī)定的統(tǒng)計(jì)口徑計(jì)算(下同),。



 (二)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立和管理個(gè)人帳戶的國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體,以上月本單位全部職工工資總額為基數(shù),按月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納8%,其中6%用于建立統(tǒng)籌基金,2%由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定比例劃入職工個(gè)人帳戶;在職職工按本人上年月平均工資總額的2%繳納,由參保單位代扣后按月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代繳,并全部計(jì)入其個(gè)人帳戶,。



 (三)已進(jìn)入再就業(yè)服務(wù)中心的下崗職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),以上年統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60%為基數(shù),由各再就業(yè)服務(wù)中心按月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納6%,用于建立統(tǒng)籌基金;個(gè)人繳納的2%由各再就業(yè)服務(wù)中心代扣后按月劃給參保單位,并全部計(jì)入其個(gè)人帳戶,。



 (四)協(xié)繳人員按杭州市人民政府關(guān)于部分下崗職工協(xié)議繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。



 (五)個(gè)體人員以上年統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資為基數(shù),由個(gè)人(其中非正規(guī)組織就業(yè)人員由非正規(guī)就業(yè)組織管理單位)按月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納6%,用于建立統(tǒng)籌基金,。



 按規(guī)定已取得民政部門頒發(fā)的最低生活保障金證件,、縣(市)及以上工會(huì)組織頒發(fā)的職工家庭特困證件或勞動(dòng)就業(yè)管理機(jī)構(gòu)頒發(fā)的就業(yè)援助證件的個(gè)體人員,在相關(guān)證件有效期內(nèi),以上年統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60%為基數(shù),由個(gè)人按月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納6%。



 (六)政府按本年度統(tǒng)籌地區(qū)參保單位職工工資總額的0.5%予以補(bǔ)貼(其中部分用于重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助),。



 (七)參保單位職工人均工資總額低于上年統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資60%的,以上年統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60%為基數(shù)繳納;高于上年統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300%的,以上年統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的300%為基數(shù)繳納,。



 (八)退休人員和二等乙級(jí)及以上革命傷殘軍人個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。




第十二條 參保單位和參保人員必須按月足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),?；踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免,不計(jì)征稅、費(fèi),。




第十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由地方稅務(wù)機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)征收,納入財(cái)政專戶管理,?？顚Ｓ?任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。




第十四條 由參保單位提取,、繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)列支渠道按下列規(guī)定辦理:



 (一)國(guó)家機(jī)關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在“經(jīng)常性支出―社會(huì)行政繳費(fèi)―基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)”科目中列支;



 (二)事業(yè)單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在“事業(yè)支出(經(jīng)營(yíng)支出)―社會(huì)行政繳費(fèi)―基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)”科目中列支;



 (三)企業(yè)在“應(yīng)付福利費(fèi)”科目中列支60%,在“勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)”科目中列支40%,。




第十五條 參保單位發(fā)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)變更或參保單位依法終止的,應(yīng)自變更或終止之日起30日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)辦理有關(guān)手續(xù),。




第十六條 參保單位依法終止時(shí),必須清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),并按有關(guān)規(guī)定為已退休退職人員留足一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi),由接收單位負(fù)責(zé)管理。




第十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)年籌集部分,按照同期銀行活期儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息;上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息,按銀行三個(gè)月整存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息;存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的積累基金,按照不低于銀行三年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息,。








第四章 統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶








第十八條 統(tǒng)籌基金由參保單位按上月本單位全部職工工資總額的6%,、個(gè)體人員按上年統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的6%繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及協(xié)繳人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)總額的50%等組成。




第十九條 統(tǒng)籌基金用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍的住院和規(guī)定病種門診中按規(guī)定應(yīng)由統(tǒng)籌基金承擔(dān)的部分醫(yī)療費(fèi),。



 規(guī)定病種是指各類惡性腫瘤,、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病,、再生障礙性貧血,、精神分裂癥、情感性精神病及慢性腎功能衰竭的透析治療和列入診療項(xiàng)目的器官移植后的抗排異治療,。




第二十條 企業(yè),、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織和參照企業(yè)參保的事業(yè)單位參保人員的個(gè)人帳戶暫由參保單位建立和管理,由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)指導(dǎo),待條件成熟時(shí),由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立和管理,。



 國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體參保人員及協(xié)繳人員的個(gè)人帳戶由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立和管理,。



 個(gè)體人員在按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金前不建立個(gè)人帳戶,按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金后的個(gè)人帳戶由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立和管理,。




第二十一條 參保人員個(gè)人帳戶的建立和管理:



 (一)由參保單位建立和管理的參保人員個(gè)人帳戶資金由兩部分組成:一部分由在職職工按本人上年月平均工資總額的2%向單位繳納,并全部計(jì)入其個(gè)人帳戶;另一部分由參保單位按上月本單位全部職工工資總額的2%為基數(shù)提取,根據(jù)參保人員不同年齡段[35周歲以下、35周歲至45周歲以下,、45周歲至退休前,、退休后至70周歲以下、70周歲(含70周歲)以上]按比例劃入其個(gè)人帳戶,具體劃入比例由本單位結(jié)合實(shí)際確定,。



 (二)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立和管理的國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位,、社會(huì)團(tuán)體參保人員的個(gè)人帳戶資金由兩部分組成:一部分由在職職工按本人上年月平均工資總額的2%向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納,并全部計(jì)入其個(gè)人帳戶;另一部分由參保單位按上月本單位全部職工工資總額的2%繳納,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員的不同年齡段按本人上年度工資總額或基本養(yǎng)老金的一定比例劃入其個(gè)人帳戶,具體劃入比例為:



 1,、35周歲以下的按本人上年度工資總額的0.4%劃入;



 2、35周歲至45周歲以下的按本人上年度工資總額的0.7%劃入;



 3,、45周歲至退休前的按本人上年度工資總額的1%劃入;



 4、退休退職后至70周歲以下的按本人上年度基本養(yǎng)老金的5.8%劃入,本人基本養(yǎng)老金低于上年度統(tǒng)籌地區(qū)人均基本養(yǎng)老金的,按上年度統(tǒng)籌地區(qū)人均基本養(yǎng)老金的5.8%劃入;



 5,、70周歲(含70周歲)以上的按本人上年度基本養(yǎng)老金的6.8%劃入,本人基本養(yǎng)老金低于上年度統(tǒng)籌地區(qū)人均基本養(yǎng)老金的,按上年度統(tǒng)籌地區(qū)人均基本養(yǎng)老金的6.8%劃入。



 (三)協(xié)繳人員在按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金前,按其基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)總額的50%劃入其個(gè)人帳戶,。



 (四)協(xié)繳人員,、個(gè)體人員按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金后,按本條第(二)項(xiàng)第4、5目的規(guī)定比例劃入,。



 (五)個(gè)人帳戶資金按月劃入,。



 (六)上年統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資、機(jī)關(guān)事業(yè)單位人均基本養(yǎng)老金和企業(yè)退休人員人均基本養(yǎng)老金,由勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)有關(guān)部門提供的數(shù)據(jù)審核確定,。




第二十二條 個(gè)人帳戶當(dāng)年資金用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)(包括購(gòu)藥,下同);個(gè)人帳戶歷年積累資金用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍的普通門診,、規(guī)定病種門診和住院中按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的部分醫(yī)療費(fèi)。




第二十三條 個(gè)人帳戶的本金和利息屬參保人員所有,可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承,但不得提取現(xiàn)金或移作他用,。








第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇








第二十四條 參保人員從繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。參保后,應(yīng)連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)至法定退休年齡,若連續(xù)中斷繳費(fèi)三個(gè)月,即視為中斷參保,從第四個(gè)月起停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍,。



 因參保人員個(gè)人原因中斷參保的,中斷期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予補(bǔ)繳,。



 因參保單位原因?qū)е聟⒈Ｈ藛T中斷參?；蛭窗匆?guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,由參保單位按規(guī)定予以補(bǔ)繳,中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由參保單位負(fù)責(zé)承擔(dān),。




第二十五條 中斷參保的人員再次參保時(shí),屬統(tǒng)籌地區(qū)非農(nóng)戶籍的人員必須在連續(xù)繳費(fèi)滿六個(gè)月后,方可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,屬統(tǒng)籌地區(qū)非農(nóng)戶籍以外的人員(不含個(gè)體人員)可以在再次參保繳費(fèi)的次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。




第二十六條 參保人員在按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金時(shí),基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限不足20年的,由參保單位或個(gè)體人員一次性補(bǔ)繳滿20年后,可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。




第二十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的補(bǔ)繳基數(shù)和費(fèi)率按辦理補(bǔ)繳手續(xù)時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)確定,。



 參保人員在按規(guī)定補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的同時(shí),應(yīng)補(bǔ)繳重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金,其中按規(guī)定已取得最低生活保障金證件或職工家庭特困證件的參保人員,在相關(guān)證件有效期內(nèi),可免于補(bǔ)繳其應(yīng)補(bǔ)繳的重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金。




第二十八條 下列情況為基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限:



 (一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限;



 (二)經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門認(rèn)定的視作繳費(fèi)年限;



 (三)2002年12月31日前符合國(guó)家,、省規(guī)定的連續(xù)工齡,。



 以上基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限不重復(fù)計(jì)算,。




第二十九條 本辦法施行后,參保人員在到達(dá)法定年齡并按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金時(shí),其累計(jì)中斷繳費(fèi)時(shí)間有下列情況的,適當(dāng)提高其領(lǐng)取基本養(yǎng)老金后的基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人承擔(dān)比例:



 (一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限(含補(bǔ)繳年限)為20年,累計(jì)中斷繳費(fèi)時(shí)間1年以上3年以下的,其個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)在規(guī)定比例的基礎(chǔ)上增加20個(gè)百分點(diǎn);累計(jì)中斷繳費(fèi)時(shí)間3年(含3年)以上的,其個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)在規(guī)定比例的基礎(chǔ)上增加30個(gè)百分點(diǎn)。



 (二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限為20年以上至25年,累計(jì)中斷繳費(fèi)時(shí)間1年以上3年以下的,其個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)在規(guī)定比例的基礎(chǔ)上增加15個(gè)百分點(diǎn);累計(jì)中斷繳費(fèi)時(shí)間3年(含3年)以上的,其個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)在規(guī)定比例的基礎(chǔ)上增加25個(gè)百分點(diǎn)。



 (三)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限為25年以上至30年,累計(jì)中斷繳費(fèi)時(shí)間1年以上3年以下的,其個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)在規(guī)定比例的基礎(chǔ)上增加10個(gè)百分點(diǎn);累計(jì)中斷繳費(fèi)時(shí)間3年(含3年)以上的,其個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)在規(guī)定比例的基礎(chǔ)上增加20個(gè)百分點(diǎn)。



 (四)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限為30年以上至35年,累計(jì)中斷繳費(fèi)時(shí)間1年以上3年以下的,其個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)在規(guī)定比例的基礎(chǔ)上增加5個(gè)百分點(diǎn);累計(jì)中斷繳費(fèi)時(shí)間3年(含3年)以上的,其個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)在規(guī)定比例的基礎(chǔ)上增加15個(gè)百分點(diǎn),。




第三十條 參保人員可在勞動(dòng)保障行政部門確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主選擇就醫(yī),也可到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥(處方藥須憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方),。



 已按規(guī)定領(lǐng)取基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定病種專用病歷的參保人員,可在勞動(dòng)保障行政部門確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇一家實(shí)施記帳的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),或選擇兩家由個(gè)人墊付后,審核報(bào)銷的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),。




第三十一條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)按下列規(guī)定辦理:



 (一)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)(以下統(tǒng)稱起付標(biāo)準(zhǔn))為:三級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元,二級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元,其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元,。起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分的醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人承擔(dān)。



 (二)年度內(nèi)每一參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由統(tǒng)籌基金支付的最高限額為4萬元,最高支付限額以上部分醫(yī)療費(fèi)通過重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助辦法解決,。



 (三)每次住院均設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),最高支付限額按年度(以出院日期為準(zhǔn))累計(jì)計(jì)算,。



 (四)起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下部分的醫(yī)療費(fèi)由統(tǒng)籌基金與個(gè)人分別承擔(dān),其中個(gè)人承擔(dān)的比例分別為:



 1、起付標(biāo)準(zhǔn)以上至2萬元的,在職職工和協(xié)繳,、個(gè)體人員承擔(dān)20%,退休退職人員承擔(dān)15%;



 2,、2萬元以上至3萬元的,在職職工和協(xié)繳、個(gè)體人員承擔(dān)15%,退休退職人員承擔(dān)10%;



 3,、3萬元以上至4萬元的,在職職工和協(xié)繳,、個(gè)體人員承擔(dān)10%,退休退職人員承擔(dān)5%;



 4、符合國(guó)家規(guī)定的建國(guó)前參加革命工作的老工人,個(gè)人承擔(dān)比例按退休退職人員減半執(zhí)行,。




第三十二條 列入統(tǒng)籌基金支付的規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi),年度內(nèi)累計(jì)數(shù)額在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的,按本辦法第三十一條的有關(guān)規(guī)定辦理,。該類病人年度內(nèi)最高支付限額包括規(guī)定病種門診和住院醫(yī)療費(fèi)。




第三十三條 對(duì)參保人員的普通門診醫(yī)療費(fèi)設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn),在職職工,、退休退職人員,、協(xié)繳人員和個(gè)體人員的普通門診醫(yī)療費(fèi)按下列規(guī)定辦理:



 (一)企業(yè)、民辦非企業(yè)單位,、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織和參照企業(yè)參保的事業(yè)單位的參保人員,先從其個(gè)人帳戶中支付,當(dāng)年個(gè)人帳戶不足支付時(shí),由個(gè)人全額支付。個(gè)人全額支付超過一定數(shù)額,即退休退職前超過1000元,退休退職后超過700元,建國(guó)前參加革命工作的老工人超過350元的,超過部分由參保單位和個(gè)人分別承擔(dān),。其中,在職職工個(gè)人承擔(dān)比例一般為20%,退休退職人員個(gè)人承擔(dān)比例一般為15%,在職職工個(gè)人承擔(dān)超過30%的,、退休退職人員個(gè)人承擔(dān)超過20%的須經(jīng)其所在單位職工代表大會(huì)討論通過,并報(bào)上級(jí)工會(huì)組織備案;建國(guó)前參加革命工作的老工人個(gè)人承擔(dān)比例為5%。



 (二)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立和管理個(gè)人帳戶的國(guó)家機(jī)關(guān),、事業(yè)單位,、社會(huì)團(tuán)體的參保人員,先從其個(gè)人帳戶中支付,當(dāng)年個(gè)人帳戶不足支付時(shí),由個(gè)人全額支付。個(gè)人全額支付超過一定數(shù)額,即退休退職前超過1000元,退休退職后超過700元,建國(guó)前參加革命工作的老工人超過350元的,超過部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與個(gè)人分別承擔(dān),。其中,在職職工個(gè)人承擔(dān)比例為20%,退休退職人員個(gè)人承擔(dān)比例為15%,建國(guó)前參加革命工作的老工人個(gè)人承擔(dān)比例為5%,。



 (三)協(xié)繳人員從其個(gè)人帳戶中支付,個(gè)人帳戶不足支付時(shí),由個(gè)人承擔(dān)。



 (四)個(gè)體人員在按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金前,由個(gè)人承擔(dān);按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金后,從其個(gè)人帳戶中支付,個(gè)人帳戶不足支付時(shí),由個(gè)人承擔(dān)。




第三十四條 參保人員在三級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診,、住院的,其個(gè)人承擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)為規(guī)定比例的120%;在二級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診,、住院的,其個(gè)人承擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)為規(guī)定比例的100%;在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院的,其個(gè)人承擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)為規(guī)定比例的80%,。



 參保人員在定點(diǎn)藥店發(fā)生的購(gòu)藥費(fèi)用,其個(gè)人承擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)為規(guī)定比例的100%,。




第三十五條 參保人員經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)市外(限上海、北京兩地)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,其符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍的醫(yī)療費(fèi)用,先由個(gè)人自理總醫(yī)療費(fèi)的10%,再按本辦法第三十一條至第三十四條中在三級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的有關(guān)規(guī)定辦理,。




第三十六條 常駐外地三個(gè)月以上的參保人員和異地安置的退休退職人員,經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)登記后,可在經(jīng)常居住地附近選擇兩家非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),其符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍的醫(yī)療費(fèi)用,按本辦法第三十一條至第三十四條中在相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的有關(guān)規(guī)定辦理,。




第三十七條 臨時(shí)外出(包括因公出差、探親或準(zhǔn)假外出)的參保人員,患臨時(shí)性疾病時(shí)可選擇當(dāng)?shù)匾患曳菭I(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),其符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍的醫(yī)療費(fèi)用,按本辦法第三十一條至第三十四條的有關(guān)規(guī)定辦理,。



 其中在本市以外的省會(huì)城市,、直轄市、計(jì)劃單列市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,其符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍的醫(yī)療費(fèi)用,先由個(gè)人自理總醫(yī)療費(fèi)的10%,再按本辦法第三十一條至第三十四條的有關(guān)規(guī)定辦理,。因公外出人員,其個(gè)人自理總醫(yī)療費(fèi)10%的費(fèi)用,由派出單位承擔(dān),。




第三十八條 參保人員因病需要進(jìn)行高、精,、尖醫(yī)療儀器檢查和特殊治療,以及使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類目錄藥品的,先由個(gè)人按有關(guān)規(guī)定自理一定比例的醫(yī)療費(fèi)后,再按本辦法第三十一條至第三十七條的有關(guān)規(guī)定辦理,。




第三十九條 參保人員因下列情形發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍:



 (一)在省規(guī)定的藥品目錄、診療項(xiàng)目,、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍以外的,。



 (二)未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)藥店就醫(yī)、購(gòu)藥的,。



 (三)因違法犯罪,、自殺、自傷,、打架斗毆,、吸毒、酗酒等發(fā)生的,。



 (四)出國(guó),、出境期間發(fā)生的。



 (五)交通事故,、醫(yī)療事故,、大面積食物中毒及其他賠付責(zé)任應(yīng)予支付的。



 (六)納入工傷,、女職工生育保險(xiǎn)參保范圍的工傷和工傷舊病復(fù)發(fā)以及女職工生育,、計(jì)劃生育手術(shù)及其后遺癥發(fā)生的。




第四十條 參保人員因患大規(guī)模暴發(fā)性傳染病或受不可抗力的大規(guī)模自然災(zāi)害影響造成的醫(yī)療費(fèi),由同級(jí)人民政府研究解決,。




第四十一條 為了基本保持職工原有的醫(yī)療保障水平,企業(yè),、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織和參照企業(yè)參保的事業(yè)單位在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,應(yīng)當(dāng)實(shí)施職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于參保單位和職工個(gè)人分別承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)中應(yīng)由參保單位承擔(dān)的部分醫(yī)療費(fèi)和職工醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)困難的補(bǔ)助,。職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在參保單位的應(yīng)付福利費(fèi)科目中列支,福利費(fèi)不足支付時(shí),其低于職工工資總額的4%部分可列入成本,。




第四十二條 在本辦法施行前,已按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金且尚未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休退職人員,本人要求享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的,可按本辦法規(guī)定辦理參保手續(xù),并按個(gè)體人員的待遇享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)。




第四十三條 國(guó)家公務(wù)員和參照,、依照公務(wù)員序列管理的有關(guān)人員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,享受國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇,具體辦法按國(guó)家,、省和本市國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。




第四十四條 市級(jí)及市級(jí)以上勞動(dòng)模范和1955年至1965年期間由市級(jí)及市級(jí)以上人民政府表彰命名的先進(jìn)生產(chǎn)(工作)者,其符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的部分醫(yī)療費(fèi),先從其個(gè)人帳戶中支付,個(gè)人帳戶不足支付時(shí),由參保單位按本辦法施行前規(guī)定的列支渠道解決,參保單位確有困難的,從勞模醫(yī)療補(bǔ)助資金中解決,。




第四十五條 二等乙級(jí)及以上革命傷殘軍人符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的部分醫(yī)療費(fèi),先從其個(gè)人帳戶中支付,個(gè)人帳戶不足支付時(shí),按本辦法施行前規(guī)定的列支渠道解決,。醫(yī)療費(fèi)支付不足部分,由同級(jí)人民政府幫助解決。




第四十六條 離休干部,、老紅軍享受的醫(yī)療待遇不變,醫(yī)療費(fèi)按本辦法施行前規(guī)定的經(jīng)費(fèi)渠道解決,支付確有困難的,由同級(jí)人民政府幫助解決,。




第四十七條 企業(yè)、民辦非企業(yè)單位,、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織和參照企業(yè)參保的事業(yè)單位職工供養(yǎng)的直系親屬醫(yī)療費(fèi),由參保單位按原規(guī)定辦理,。已納入機(jī)關(guān)事業(yè)單位子女統(tǒng)籌醫(yī)療的,由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。




第四十八條 原享受公費(fèi)醫(yī)療的大專院校學(xué)生,其醫(yī)療費(fèi)由財(cái)政按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)撥付,由所在院校管理,。








第六章 重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助








第四十九條 重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金,由以下兩部分組成:



 (一)從政府按本年度統(tǒng)籌地區(qū)參保單位職工工資總額的0.5%補(bǔ)貼中提取一部分;



 (二)參保人員(包括退休退職人員)每人每年繳納36元,。其中已取得最低生活保障金證件或職工家庭特困證件的參保人員,在相關(guān)證件的有效期內(nèi)予以免繳。



 重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理和支付,。




第五十條 年度內(nèi)每一參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)在4萬元以上部分,由個(gè)人承擔(dān)的比例為:在三級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的12%,在二級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的10%,在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的8%,。剩余部分的醫(yī)療費(fèi)用在重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金中列支。




第五十一條 參保單位職工患重大疾病或長(zhǎng)期患病,個(gè)人當(dāng)年承擔(dān)的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍的醫(yī)療費(fèi)用,超過其當(dāng)年家庭收入(扣除本市城鎮(zhèn)居民最低生活保障費(fèi)標(biāo)準(zhǔn))的部分,由參保單位或接收管理單位給予解決,。








第七章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)與管理








第五十二條 經(jīng)各級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu),經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有資格開展對(duì)外服務(wù)并經(jīng)地方衛(wèi)生行政部門變更注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)許可證的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu),經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并取得藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證和營(yíng)業(yè)執(zhí)照的藥品零售藥店,均可向勞動(dòng)保障行政部門申請(qǐng)定點(diǎn)資格,經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門審核確定,頒發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店資格證,并向社會(huì)公布,。




第五十三條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議,明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。




第五十四條 建立醫(yī)藥分開核算,、分別管理的制度,形成醫(yī)療服務(wù)和藥品流通的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,合理控制醫(yī)藥費(fèi)用水平,。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)內(nèi)部管理,嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定的醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范提供醫(yī)療服務(wù),保證醫(yī)療和藥品質(zhì)量。




第五十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店必須嚴(yán)格執(zhí)行價(jià)格主管部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格,超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)及范圍的費(fèi)用,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付,。違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格規(guī)定的,由價(jià)格主管部門按照《中華人民共和國(guó)價(jià)格法》的有關(guān)規(guī)定處理,。




第五十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)證(卡),由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制發(fā)。參保人員憑基本醫(yī)療保險(xiǎn)證(卡)就醫(yī),、購(gòu)藥時(shí),定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)當(dāng)予以核驗(yàn),。




第五十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接收參保人員住院時(shí),可適當(dāng)收取醫(yī)療費(fèi)用預(yù)收款。




第五十八條 醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算按下列規(guī)定辦理:



 (一)統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費(fèi)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算,。



 (二)統(tǒng)籌基金支付的規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi),按規(guī)定實(shí)施記帳的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算;由參保人員和參保單位墊付的,定期向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。



 (三)納入公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助范圍的參保人員普通門診醫(yī)療費(fèi)和在定點(diǎn)藥店發(fā)生的購(gòu)藥費(fèi)用,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)藥店按月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算,。




第五十九條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期或不定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店進(jìn)行監(jiān)督檢查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問題,并將檢查情況向社會(huì)公布,規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為,。




第六十條 勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)組織建立由人大代表,、政協(xié)委員、政府有關(guān)部門代表,、參保單位代表,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)監(jiān)督組織,配合政府有關(guān)部門加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收繳,、管理,、支付的監(jiān)督和基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)執(zhí)行情況的檢查。




第六十一條 藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定,制定定點(diǎn)藥店購(gòu)藥藥事事故處理辦法,。




第六十二條 參保單位和參保人員不得以任何理由拒繳,、拖欠和通過瞞報(bào)工資總額等手段少繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。








第八章 法律責(zé)任








第六十三條 參保單位未按規(guī)定繳納或代扣代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,由稅務(wù)機(jī)關(guān)責(zé)令其限期繳納;逾期仍不繳納的,除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外,從欠繳之日起,按日加收欠繳額2‰的滯納金,滯納金并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金,。并由勞動(dòng)保障行政部門對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處以1000元以上5000元以下的罰款,情節(jié)嚴(yán)重的,可處以5000元以上10000元以下的罰款,。參保單位逾期拒不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金的,由稅務(wù)機(jī)關(guān)申請(qǐng)人民法院依法強(qiáng)制執(zhí)行,。




第六十四條 參保單位有下列行為之一的,由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違反規(guī)定支出的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金,并由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令其限期改正和通報(bào)批評(píng);情節(jié)嚴(yán)重的,對(duì)參保單位處以5000元以上20000元以下罰款,對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處以500元以上2000元以下罰款:



 (一)將非參保人員列入享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇范圍的;



 (二)虛報(bào),、重報(bào)醫(yī)療費(fèi)的;



 (三)偽造虛假證明,造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的;



 (四)其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的行為。




第六十五條 參保人員及其他人員有下列行為之一的,由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違反規(guī)定支出的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金,并由勞動(dòng)保障行政部門處以500元以上2000元以下的罰款;根據(jù)情節(jié)輕重,對(duì)參保人員可同時(shí)暫停其6個(gè)月以上2年以下的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇:



 (一)將本人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)證(卡)轉(zhuǎn)借他人使用的;



 (二)用他人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)證(卡)冒名就診的;



 (三)偽造,、涂改醫(yī)療文書,、單據(jù)等有關(guān)憑證,虛報(bào)冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;



 (四)通過多頭就診、重復(fù)就診等手段,大量配取與病情或基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定不符藥品的;



 (五)其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的行為,。




第六十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的,由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違反規(guī)定支出的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金,按違規(guī)費(fèi)用占醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)當(dāng)月審核醫(yī)療費(fèi)的比例,在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月申請(qǐng)撥付的醫(yī)療費(fèi)總額中扣除;由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令其整改,并對(duì)直接責(zé)任人員處以500元以上2000元以下的罰款,并可暫停其6個(gè)月以上2年以下為參保人員服務(wù)的資格;情節(jié)特別嚴(yán)重或拒不整改及整改無效的,由勞動(dòng)保障行政部門取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格:



 (一)診治,、記賬不校驗(yàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)證(卡),將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)、非基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍支付的;



 (二)將不符合住院條件的參保人員收住入院或?qū)⒎铣鲈簵l件應(yīng)予出院的參保人員繼續(xù)滯留住院的;



 (三)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目,、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)和用藥范圍規(guī)定的;



 (四)不記載病歷或病歷記載不清楚,、不完整、與發(fā)生的費(fèi)用不符的,或發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用與病情不符的;



 (五)接診時(shí)不審閱參保人員以前的病歷記載,重復(fù)給藥,非診療需要進(jìn)行檢查,、治療或重復(fù)檢查,、治療的;



 (六)違反收費(fèi)規(guī)定,擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),擴(kuò)大或分解收費(fèi)項(xiàng)目,不執(zhí)行國(guó)家規(guī)定的藥品價(jià)格的;



 (七)不按處方劑量規(guī)定,超量給藥的;



 (八)將基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的藥品串換成其他藥品、生活用品,、保健用品的;



 (九)將自費(fèi)藥品與列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的藥品混淆計(jì)價(jià)的;



 (十)向患者提供假冒偽劣或過期藥品的;



 (十一)允許或縱容采用冒名就診,、掛名住院的;



 (十二)以醫(yī)謀私,損害參保人員權(quán)益,增加基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金開支的;



 (十三)其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的行為。




第六十七條 定點(diǎn)藥店及其工作人員有下列行為之一的,由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違反規(guī)定支出的醫(yī)療保險(xiǎn)基金,按違規(guī)費(fèi)用占醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)當(dāng)月審核醫(yī)藥費(fèi)的比例,在定點(diǎn)藥店當(dāng)月申請(qǐng)撥付的醫(yī)療費(fèi)總額中扣除;由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令其整改,并對(duì)直接責(zé)任人員處以500元以上2000元以下的罰款;情節(jié)特別嚴(yán)重或拒不整改及整改無效的,由勞動(dòng)保障行政部門取消其定點(diǎn)藥店資格:



 (一)不校驗(yàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)證(卡),不按處方規(guī)定配(購(gòu))藥品或超劑量配(購(gòu))藥品的;



 (二)將非基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍支付的;



 (三)將基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的藥品串換成其他藥品,、生活用品,、保健用品的;



 (四)將自費(fèi)藥品與列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的藥品混淆計(jì)價(jià)的;



 (五)向患者提供假冒偽劣或過期藥品的;



 (六)不執(zhí)行國(guó)家規(guī)定的藥品價(jià)格,造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的;



 (七)其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的行為。




第六十八條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的,由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令其限期改正,挽回經(jīng)濟(jì)損失,情節(jié)嚴(yán)重的,對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處以500元以上2000元以下的罰款,同時(shí)給予行政處分,。



 (一)未按規(guī)定將基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)入個(gè)人帳戶和相關(guān)基金帳戶的;



 (二)未按規(guī)定程序核銷,、減免參保單位和參保人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的;



 (三)擅自更改基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或放寬審批支付標(biāo)準(zhǔn)的;



 (四)故意延遲支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)藥店應(yīng)撥款項(xiàng)的;



 (五)利用職務(wù)和工作之便謀取私利、受賄索賄的;



 (六)工作嚴(yán)重失職或違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的;



 (七)其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的行為,。




第六十九條 勞動(dòng)保障,、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督,、財(cái)政,、稅務(wù)、工商,、物價(jià),、審計(jì)、人事,、公安等部門工作人員在執(zhí)行本辦法時(shí)濫用職權(quán),、玩忽職守、徇私舞弊的,由所在單位依法給予行政處分,。




第七十條 違反本辦法規(guī)定,構(gòu)成犯罪的,由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任,。




第七十一條 當(dāng)事人對(duì)行政機(jī)關(guān)依照本辦法作出的具體行政行為不服的,可依法申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。








第九章 附 則




第七十二條 杭州市人民政府可根據(jù)國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行情況,經(jīng)省人民政府核準(zhǔn),對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例,、起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額及政府補(bǔ)貼等作適時(shí)調(diào)整,。




第七十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、乙類目錄藥品支付比例和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn),以及轉(zhuǎn)院,、轉(zhuǎn)診及有關(guān)項(xiàng)目的審批,、報(bào)銷等具體辦法,由市勞動(dòng)保障行政部門另行制定。




第七十四條 本辦法自2003年1月1日起施行,。2001年杭州市人民政府發(fā)布的《
杭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》(市政府令第165號(hào))同時(shí)廢止,。