保全物證,、書證公證書

（   ）   字第   號

申請人： _________________________________ ，住所地：______省______市______街______號
法定代表人：______,。
委托代理人： _________________________________ ,，男（或女），______年______月______日出生,，身份證號碼：______,，現(xiàn)住______省 市______街______號。
關系人： _________________________________ ,，男（或女）,，______年______月______日出生，身份證號碼：______，現(xiàn)住______省______市______街______號,。

公證事項：保全 _________________________________

申請人 _________________________________ ,。鑒于 _________________________________ ，特委托代理人 _________________________________ 于______年______月______日來到我處,，申請對 _________________________________ 進行保全證據(jù),。
根據(jù)《中華人民共和國公證暫行條例》和《 _________________________________ 》的規(guī)定，本公證員與公證人員 _________________________________ 于______年______月______日,，與 _________________________________ （性別,、工作單位、職務或職稱）,、拍攝人員 _________________________________ 對上述 _________________________________ 進行勘測,，制作勘測文件___份，拍攝照片___張,，公證人員 _________________________________ 現(xiàn)場制作了《工作記錄》一份共 _________________________________ 頁,。見證人______、______（性別,、年齡,、住址、身份證號碼）在場,。
茲證明與本公證書相粘連的《______勘測文件》,、《工作記錄》的復印件與原件內(nèi)容相符，原件上 _________________________________ ,、 _________________________________ ,、 _________________________________ 的簽名屬實；本公證書所附照片共 _________________________________ 張,，為 _________________________________ 現(xiàn)場拍攝，與 _________________________________ 的實際情況相符,，照片底片保存于我處,。
附：1. _________________________________
2. _________________________________

中華人民共和國___省___市（縣）公證處
公證員：____________________（簽名）
__________年__________月__________日