工傷認定申請書

申請人： _________________________________ ， _________________________________ ,， _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日出生,，漢族，籍貫,，住 _________________________________ 市,，是 _________________________________ 公司職工。

被告： _________________________________ 公司,，地址： _________________________________

法定代表人： _________________________________ 任 _________________________________ 職務

聯系電話： _________________________________

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在 _________________________________ 時間受傷為工傷,。

事實及理由：

申請人是 _________________________________ 公司職工， _________________________________ 年 _________________________________ 月被招入公司,，擔任 _________________________________ 工作,，在 _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日上班時間，因為公司發(fā)生 _________________________________ 工作事故,，致使申請人受到嚴重傷害,。申請人受傷后，在 _________________________________ 市 _________________________________ 醫(yī)院住院治療,，現已治療 _________________________________ 個月,，花費醫(yī)藥費 _________________________________ 元。

根據《工傷保險條例》的規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

_________________________________ 縣（市）勞動保險部門

申請人（簽字）： _________________________________