公安交通管理行政強制措施憑證

編號：________________

當(dāng)事人：_______________ 地址：______________________

電話： _______________ 其他聯(lián)系方式： _____________

駕駛證號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

駕駛證檔案編號： _________ 發(fā)證機關(guān)：_______________

車輛牌號：________________ 車輛類型：_______________

當(dāng)事人于 ____年__月___日__ 時___分,，在____ 實施___________違法行為（代碼____）,。

根據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法》及實施條例規(guī)定（依據(jù)見附頁），采取行政強制措施：

扣留—□機動車 □非機動車 □駕駛證

□收繳非法裝置 □檢驗血液

當(dāng)事人不服本決定作出的行政強制措施的,，可以在60日內(nèi)向____________________申請行政復(fù)議,；或者在3個月內(nèi)向________人民法院提起行政訴訟法。

持本憑證在15日內(nèi)到 ____________處接受處理,。被扣留駕駛證,，無正當(dāng)理由逾期未接受處理的，吊銷駕駛證,。

對上述內(nèi)容有無意見

當(dāng)事人簽字：__________備注：__________

交通警察：_______________（簽名或蓋章）

（公安機關(guān)交通管理部門蓋章）

________年_______月_______日