煤礦企業(yè)安全生產許可證延期申請書

企業(yè)名稱：________________

礦井名稱：________________

經辦人：__________________

聯(lián)系電話：________________

填寫日期：________________

國家煤礦安全監(jiān)察局制樣

填寫說明

1．申請單位在安全生產許可證有效期內符合《煤礦企業(yè)安全生產許可證實施辦法》第二十二條規(guī)定,，在許可證有效期屆滿時，可填寫本申請書，直接辦理延期手續(xù),。

2．本申請書應當用鋼筆,、簽字筆填寫或用計算機打印，字跡應清晰,、工整,。

3．申請編號、申請時間,、受理編號,、受理時間由發(fā)證機關填寫。

4．申請延期安全生產許可證的企業(yè)（集團公司,、總公司,、分公司），填寫企業(yè)名稱,、企業(yè)情況和企業(yè)自我評估意見,，不填寫礦井名稱、礦井情況欄目的內容,。

5．申請延期安全生產許可證的礦井,，填寫礦井名稱、礦井情況和礦井自我評估意見,，其中礦井名稱應與采礦許可證一致,。有主管企業(yè)的，企業(yè)名稱和企業(yè)情況填寫主管企業(yè)（集團公司,、總公司,、礦務局）的相應內容。

6．企業(yè)或礦井申請延期安全生產許可證,，應對照《煤礦企業(yè)安全生產許可證實施辦法》第二十二條規(guī)定的條件進行自我評估,，填寫自我評估意見，在結論一欄中填寫合格或不合格,。

7．企業(yè),、礦井主要負責人應用鋼筆、簽字筆在相應欄目的“主要負責人簽字”處簽字,。