_____公安局

限期離境決定書

公(   )限離字[  ] 第 號(hào)

案由_______________________________________________________

違法行為人_________________________________________________

性別_______________________________________________________

出生日期___________________________________________________

證件名稱及號(hào)碼_____________________________________________

入境時(shí)間___________________________________________________

要求離境時(shí)間_______________________________________________

辦案單位___________________________________________________

承辦人_____________________________________________________

批準(zhǔn)人_____________________________________________________

填發(fā)人_____________________________________________________

填發(fā)日期___________________________________________________

_____公安局

限期離境決定書

公(   )限離字[  ] 第 號(hào)

違法行為人___________  性別_____________  出生日期________

證件名稱及號(hào)碼____________________________________________

因_______________ 被依法處罰，現(xiàn)根據(jù)《中國公民往來臺(tái)灣地區(qū)管理辦法》第四十條規(guī)定,，現(xiàn)于_____________________  前離境,。

如不服本決定，可以在收到本決定書之日起六十日內(nèi)向_____________  申請(qǐng)行政復(fù)議,，或者依法向人民法院提起行政訴訟,。

（公安機(jī)關(guān)印章）
年 月 日

違法行為人（簽名）：__________
年 月 日