______公安局取消居留資格決定書

公( )取字[ ]第 號

違法行為人___________   性別___________  出生日期 ____________

國籍/地區(qū)___________    證件名稱及號碼___________________

于 ___________年________月________日持_________________________ 簽證入境,。

因_________________________________________，根據(jù)《中華人民共和國外國人入境出境管理法》第十六條規(guī)定,，決定取消其境內居留資格,，限于______年______月______日前離境。

（公安機關印章）

____年____月____日

違法行為人（簽名）：____

______年______月______日

一式兩份,，一份交違法行為人，一份附卷,。