人民法院刑事附帶民事調(diào)解書（一審自訴案件用）

( )___刑初字第___號

自訴人暨附帶民事訴訟原告人_______________(寫明姓名,、性別,、出生年月日、民族,、出生地、文化程度,、職業(yè)或者工作單位和職務,、住址等)。

被告人________________________(寫明姓名,、性別,、出生年月日、民族,、出生地,、文化程度、職業(yè)或者工作單位和職務,、住址等),。

自訴人______以被告人______犯_______罪,，并造成經(jīng)濟損失為由，于____年____月____日向本院提起控訴,。本院受理后,，依法實行獨任審判(或者組成合議庭)，公開(或者不公開)開庭進行了審理,。

經(jīng)審理查明,，_________________(概述經(jīng)法庭審理查明的事實)，雙方當事人______________(寫明對認定的事實沒有異議或者基本上沒有意見的情況),。

在本院主持調(diào)解下,，__________________(概述被告人認錯，愿意承擔民事賠償責任和雙方互相諒解的情況),。雙方當事人自愿達成如下協(xié)議：

一,、被告人____向自訴人____賠禮道歉；

二,、自訴人____自愿放棄對被告人___的指控,；

三、被告人____賠償自訴人____,，____________________(寫明賠償數(shù)額,、支付方式和給付期限)。

上述協(xié)議不違反有關(guān)法律規(guī)定,，本院予以確認,。

本調(diào)解書經(jīng)雙方當事人簽收后即具有法律效力。

審判員_____________

(院印)_____________

____年____月_____日

本件與原本核對無異

書記員_____________